病例分享：常见的室早，处理起来却并不简单
2018-01-03 何金山 医学界心血管频道
心电图是个简单易行、可反复检查当却能提供大量诊断信息的检查，就常见的室早来说，心电图不仅可以明确室早的诊断，还可以从细节上判断室早的起源，以及指导进一步的治疗。
下面我们欣赏巧辩室早来源一例。24岁年轻男性，社区医生发现心律不齐，患者无心悸、黑曚、晕厥等症状，心电图提示室早（图1）。
图1：患者心电图提示频发室早
认真来看患者的心电图，基础心律为窦律，伴频发室早，窦律时PR间期正常，室早不宽，QRS波110 ms，室早联律间期不等，室早的V1导联为“M”型，V2导联R/S＞1，呈现为类右束支阻滞的形态，II、III、aVF导联R波，电轴向下。以上为室早的大体形象。
患者室早起源自何处？如何进行下一步治疗？
确定室早的起源，其实就是从三维的角度确定室早的上下左右前后。室早呈现了类右束支阻滞的形态，说明室早起源自左室；II、III、aVF导联直立R波，说明室早起源位置较高；室早QRS波不宽，可能起源自特殊传导系统。
整合的信息好多，大体认识到该室早起源自左室、位置较高，很可能是特殊传导系统的位置，那这个位置到底是哪呢？
再从另外一个角度来看，室早时I导联负向波为主，电轴右偏，左后分支传导阻滞；V1导联为“M”型，V2导联R/S＞1，类右束支传导阻滞；既有左后分支传导阻滞，又有右束支传导阻滞，说明他们均是被阻滞，而心脏传导系统希氏束以下可分为右束支，左前分支和左后分支，当右束支和左后分支均被阻滞时，说明室早起源自左前分支，左前分支处于特殊传导系统的一部分，也可以解释患者QRS波相对窄的原因。
室早的诊断到这里就结束了吗？
显然没有，我们注意到室早的联律间期不齐，但如若我们测量室早的RR间期，发现其固定为1600 ms（图2），也就是室早一直以一个固定的频率在出现，不受窦性心律的影响。
听了这个描述，我们不难想到室性并行心律的概念，即当前心脏内存在两个节律点，窦性心律和室性并行心律，两者各自为政，互不干扰，窦律归窦律，室早归室早。
图2：室早的RR间期固定，考虑为室性并行心律
接下来我们又该如何诊治呢？
左前分支起源的室早，其机制可能为自律性、折返或触发活动。左前分支起源的室早多为特发性，无基础心脏结构的异常，但室性并行心律多见于器质性心脏病患者，因而完善超声心动，必要时行心脏MRI检查是必要的。起源自特殊传导系统的室早容易合并室速甚至室颤，完善Holter明确有无上述恶性心律失常也是必须的。当然病史方面关于晕厥、心悸、黑曚以及有无猝死家族史也是必不可少。
该患者的上述检查均为阴性，结合患者无症状及晕厥病史，暂未予特殊处理，但是不要忘记，随访也是治疗的重要一环。当前的室早可能是心脏基础疾病的先兆或早期表现，密切随访有无恶性心律失常及心脏结构异常对于最终确诊患者的病因至关重要。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
厉害了我的哥
35