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PETCO2监测发现心胸外科严重手术并发症二例

2019-6-11 作者:史静 邹小华 蒋柯   来源:临床麻醉学杂志 我要评论3

随着社会的不断进步,先进技术和监护设备越来越多地在麻醉工作中使用,使麻醉医师在麻醉管理时不再仅凭经验,而是能时时、准确地发现问题所在,做到有的放矢。本文通过PETCO2监测发现心胸外科严重手术并发症2例,警示同行要时刻关注患者基本生命参数的变化,最基本的监测同样能发现问题,保障患者围术期的生命安全。
 
例1 患儿,女,5岁,19kg,因“体检发现心脏杂音10余天”入院,诊断为“先天性动脉导管未闭”,拟在全麻下行“动脉导管结扎术”。患儿平素易患呼吸道感染,活动耐力稍差,余病史无特殊。
 
体格检查:心界向左稍扩大,心前区可扪及震颤,L2—L3可闻及4/6级连续性机械样杂音,P2>A2。辅助检查:胸片示心影稍大,双侧少量胸腔积液;心脏B超示:动脉导管未闭,大动脉水平左向右分流,分流束宽度约6mm,余无特殊。
 
采用七氟醚吸入麻醉诱导,入睡后开放静脉通道,予咪达唑仑1.5mg、舒芬太尼9μg、罗库溴铵11mg静脉缓慢推注,完成气管插管后顺利行左侧桡动脉和中心静脉穿刺。麻醉维持:吸入七氟醚,MAC值维持在0.7%~1.0%,瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4~6mg·kg-1·min-1持续静脉泵注,根据手术刺激调整麻醉深度。
 
手术开始至结扎动脉导管之前,患儿呼吸参数均较平稳,结扎动脉导管的瞬间,PETCO2由37 mmHg降至18mmHg,而BP、HR和气道阻力等无明显变化,考虑结扎导管有误,误扎一侧肺动脉的可能性很大,同时行动脉血气分析和术中食管超声。血气结果示PaCO2由原来的37mmHg上升至52mmHg,食管超声证实大动脉水平左向右分流束尚存。重新分离结扎导管,PETCO2无明显下降,各监测指征平稳至手术结束,患儿痊愈出院。
 
例2 患者,男,63岁,61kg,因“左上肺占位”拟行“胸腔镜下左上肺叶切除术”,有吸烟史达400支/年,余病史无特殊。体格检查:左上肺闻及少许痰鸣音。辅助检查:胸部CT示左上肺实质性包块,纤维支气管镜检查痰中找到脱落细胞;介入穿刺活检结果为左上肺鳞癌。拟在全麻下行“左上肺叶切除+淋巴清扫术”。
 
麻醉诱导采用咪达唑仑4mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵36mg、依托咪酯乳剂18mg缓慢推注,行37号右侧双腔支气管插管,听诊确定双腔支气管位置恰当后再用纤维支气管镜进一步定位,最后确定位置为距门齿30 cm,固定导管,此时双肺通气气道压为14 cmH2O,PETCO2为42mmHg,单肺通气气道压力为20 cmH2O,PETCO2为32mmHg。
 
取右侧卧位,手术开始前追加舒芬太尼10μg、罗库溴铵10mg。麻醉维持,七氟醚MAC0.7%~1.0%,瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1、丙泊酚2mg·kg-1·min-1,根据刺激强弱调节麻醉深度。淋巴结清扫过程中各项参数相对平稳,在左上肺动脉、左上肺静脉及左上支气管离断遂行左上肺叶完全切除后,术者要求双肺通气,发现PETCO2由原来的32mmHg下降至22mmHg,动脉血血气分析结果示PaCO2由44mmHg上升至53mmHg,与正常单肺通气改双肺通气PETCO2升高而PaCO2下降相矛盾,立即告知术者离断左肺动脉主干而非左上肺动脉可能性大,经仔细探查确定左肺动脉主干离断,将左肺动脉主干残端与左下肺动脉吻合,成功保留左下肺。
 
再次行双肺通气,PETCO2由32mmHg上升至38mmHg,PaCO2是由44mmHg下降至39mmHg后维持恒定至手术结束,患者痊愈出院。
 
讨论 
 
PETCO2是反映患者代谢、通气与循环状态的重要指标,被认为是除体温、呼吸、SpO2、血压及脉搏之外的第6个基本生命体征。其作为呼吸周期中测定CO2的最高值,通常认为能代表肺泡二氧化碳分压。由于CO2的弥散能力较强,肺泡二氧化碳分压与PaCO2分压较接近,因此,临床多采用PETCO2对PaCO2预估。
 
PETCO2监测通气状态的同时亦能反映循环功能和肺血流情况,在通气功能不变的情况下,其降低往往见于心排量减少的情况,如低血压、低血容量、休克和心力衰竭时,随着肺血流的减少PETCO2逐渐降低;在心跳骤停时,PETCO2急剧降至零;在肺栓塞时,PETCO2会突然降低。
 
例1中结扎动脉导管时,在其他参数相对恒定的情况下,PETCO2明显下降。结合动脉导管的特殊解剖位置,怀疑误扎一侧肺动脉的可能性大,因为在通气参数不变且其他循环指标相对稳定的情况下,PETCO2剧烈下降提示肺血流减少,导致通气/血流比例失调,因此PETCO2下降的同时伴有PaCO2升高。经食管超声再次确认误扎了左肺动脉,重新分离结扎动脉导管后患儿康复出院。
 
例2中术者切除左上肺叶由单肺通气改为双肺通气时,循环和呼吸参数无明显变化,如果肺血流不变,与单肺通气时相比,通气/血流比例失调理应减轻,PETCO2会升高而PaCO2会下降,而此病例发生与上述相反的现象,提示通气/血流比例失调进一步加大,在循环稳定的前提下,双肺通气增加肺通气面积却出现PETCO2下降和PaCO2上升,说明死腔量在进一步增大,此侧肺灌注减少,肺血流降低使CO2不能有效交换,导致PETCO2下降和CO2蓄积。病例中左上肺叶已经切除,残留左下肺叶肺灌注减少,结合手术操作,首先考虑离断的是左肺动脉主干而非左上肺动脉,反复探查证实左肺动脉已离断,最后将左下肺动脉与左肺动脉主干残端吻合,成功保留患者的左下肺。从最基本的PETCO2监测发现心胸外科术中最严重的手术并发症,保障患者围术期的生命安全,提示PETCO2监测不仅反映呼吸功能,还能更快、更好地反映循环状态和肺血流情况。
 
原始出处:

史静,邹小华,蒋柯,谭立,钟毅.P_(ET)CO_2监测发现心胸外科严重手术并发症二例[J].临床麻醉学杂志,2018(06):623-624.



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2019-7-13 20:34:46 回复

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2019-6-11 18:46:06 回复

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