蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例
2018-12-06 时利荣 王媛媛 王静 中国现代医学杂志
患者，女性，33岁，体质指数28.58 kg/m2。入院诊断为左侧卵巢囊性畸胎瘤，右侧卵巢囊肿，拟行开腹卵巢囊性肿物剥除术。一般情况可，步态稳呈小碎步状，余无阳性体征；既往体健，已婚，未育；有腰痛病史，未予治疗。辅助检查：彩超示双侧卵巢囊性包块，左侧7.2 cm×5.0 cm，内可见偏强回声团；右侧6.0 cm×5.4 cm，边界清，内可见分隔。
患者，女性，33岁，体质指数28.58 kg/m2。入院诊断为左侧卵巢囊性畸胎瘤，右侧卵巢囊肿，拟行开腹卵巢囊性肿物剥除术。一般情况可，步态稳呈小碎步状，余无阳性体征；既往体健，已婚，未育；有腰痛病史，未予治疗。辅助检查：彩超示双侧卵巢囊性包块，左侧7.2 cm×5.0 cm，内可见偏强回声团；右侧6.0 cm×5.4 cm，边界清，内可见分隔。
心电图（ECG）示窦性心动过速，平均心室率104次/min，电轴不偏。血、尿常规及肝肾功能均未见异常；术前9项包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、丙肝病毒抗体（HCV-Ab-IgG）、甲型肝炎抗体（HAV-Ab-IgM）、梅毒螺旋体特异抗体（ANTI-TP）及人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（HIV-Ab1+2型）均阴性；凝血6项：凝血酶原时间10.0 s、凝血酶原活动度87%、凝血酶原国际标准化比率1.01、部分凝血活酶时间26.0 s、凝血酶时间11.2 s及纤维蛋白原（FIB）3.0 g/L。美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级。
入室后开放上肢静脉，以左侧卧位经L2，3间隙硬膜外穿刺成功；蛛网膜下腔穿刺针（5号）刺破蛛网膜，有异感，见脑脊液流出通畅，经蛛网膜穿刺针注射0.6%甲磺酸罗哌卡因19.2 mg，感觉注射有阻力，1 min注完，后置入硬膜外腔导管3.5 cm；15 min后麻醉平面达T6，针刺腹部患者不感觉疼痛且肌肉尚松弛，开始手术；手术过程中诸项生命体征均平稳，血压（BP）126/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率（HR）83 次/min、血氧饱和度（SaO2）98%、呼吸频率（BR）21次/min及ECG显示节律齐，窦性心律；关闭腹膜时，将吗啡2 mg、0.6%甲磺酸罗哌卡因42 mg及适量镇吐药加0.9%生理盐水稀释至10 ml注入硬膜外腔术后镇痛；术中输入晶体液1 000 ml，手术历时1 h；术毕测麻醉平面T7水平，双下肢足趾和踝关节可以活动，膝关节及髋关节不能活动仍然呈麻醉状态，无其它异常感觉；送回病房，患者未诉不适。
术后第1天患者诉伤口疼痛轻微，双下肢麻木，以左下肢为重，右膝关节疼痛，尚可耐受，双下肢活动可，会阴区麻木不显著。麻醉科医生建议小壶输注激素、营养神经药物及口服B 族维生素治疗。术后第2天，患者诉已排气，双下肢麻木减轻，左足底麻木明显，右膝关节疼痛减轻，拔除导尿管后无法自行排尿，再次插入导尿管。术后第3天，拔除导尿管后仍不能自行排尿，左足底麻木仍明显，会阴区感觉麻木，再进一步仔细查体，骶尾部约2 cm×2 cm 皮肤凸起，上有少量毛发，中间凹陷，神经系统未引出病理反射，神经科医生建议检查尿动力和腰骶部核磁共振，加用针灸治疗，口服叶酸，其他治疗同前。
术后第5天，左下肢和左足底麻木及会阴区麻木有所好转，针灸科医生已行针秩边、水道及阴陵泉等穴位治疗3 次，疗效欠佳。术后第14天，腰骶部核磁共振结果示：脊髓栓系，脊髓圆锥部类似软化灶表现；脊髓圆锥低位，马尾神经走行趋向于偏直；腰4、5椎体融合，腰椎、骶椎椎管扩大；骶椎1～2 间隙水平后方皮毛窦（原片43 cm×35 cm÷9，均较原片缩放3.28倍）（见图1、2）。术后第16天，会阴区及左足底麻木明显好转，尿动力检查结果示：膀胱敏感性低，膀胱无压力，逼尿肌无力，之后即可自行排尿。术后第18天，患者双下肢和会阴区麻木感显著好转，出院，嘱其定期复查。随访1年，未发现并发症。
图1 脊髓栓系。1：脊髓圆锥低位，马尾走行偏直，移向后方；2：腰4、5椎体融合；3：腰椎、骶椎椎管扩大；4：骶1～2间隙水平后方皮毛窦
图2 脊髓圆锥部类似软化灶（箭头所示区）
原始出处：
时利荣, 王媛媛, 王静,等. 蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例[J]. 中国现代医学杂志, 2017, 27(11):140-142.
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