Lancet N：咽部电刺激有利于拔除气切套管
2018-11-12 杨中华 脑血管病及重症文献导读
卒中后吞咽困难时急性卒中的常见并发症，累及大约80%的患者，6个月后11 - 50%的患者仍遗留吞咽困难。卒中后吞咽困难影响经口进食，与脱水、营养不良和吸入性肺炎、延长住院时间、长期不良预后和死亡率增加有关。因为严重吞咽困难、长时间气道保护受损或需要长时间机械通气，大约1-2%的卒中患者和25%入住ICU的卒中患者需要气管切开。尽管疾病急性期气管切开有临床获益，但是患者脱机后持续使用气管套管会对及
卒中后吞咽困难时急性卒中的常见并发症，累及大约80%的患者，6个月后11 - 50%的患者仍遗留吞咽困难。卒中后吞咽困难影响经口进食，与脱水、营养不良和吸入性肺炎、延长住院时间、长期不良预后和死亡率增加有关。因为严重吞咽困难、长时间气道保护受损或需要长时间机械通气，大约1-2%的卒中患者和25%入住ICU的卒中患者需要气管切开。尽管疾病急性期气管切开有临床获益，但是患者脱机后持续使用气管套管会对及时康复、患者的舒适度、住院天数和再入院产生负面影响。此外，从ICU转出时气切套管是不良预后的预测因素，部分原因为套管的并发症。在卒中患者中，严重吞咽困难会造成气道保护受损，这是卒中后3个月仍然不能拔除气切套管的主要原因。
几种方法可以促进拔除气切套管。咽部电刺激（Pharyngeal electrical stimulation，PES）是一种新的技术，有利于吞咽相关运动皮质的重塑，活化皮质延髓通路，增加唾液中P物质的水平（控制吞咽的神经递质）。采用PES治疗卒中后吞咽困难的研究取得了不一致的结果。然而，在一项单中心、随机对照前期研究中，共纳入了30例气管切开的急性卒中患者。在治疗组吞咽改善足以拔除气管套管者占75%（15/20），而对照组仅为20%（2/10）。
2018年10月来自德国的Rainer Dziewas等在Lancet Neurology上公布了PHAST-TRAC试验结果，目的在于复制和扩大上述单中心的研究。
PHAST-TRAC为多中心、前瞻性、单盲、随机对照试验。纳入的患者为气管切开的近期卒中患者，随机接受为期3天PES或假治疗。主要终点为治疗后24-72h拔除气切套管准备就绪，定义为纤维内镜评价吞咽动作并基于标准方案，包括无唾液大量聚集、存在一次或多次自发性吞咽以及至少最低限度喉头敏感性。
从2015年5月29日到2017年7月5日共评价了81例患者，69例接受了随机。其中PES组35例，假治疗组34例。从发病到随机的平均时间为28天。纳入了70例患者（69例的主要终点数据可用）后因为有效故提起终止了试验。PES组比假治疗组拔除气切套管准备就绪的患者比例更高（49% vs 9%; OR 7.0, 95% CI 2.41 - 19.88; P = 0.0008）。PES组和假治疗组不良事件发生率分别为69%和71%。至少发生一次严重不良事件的患者数没有差异（29% vs 23%；OR 1.3, 95% CI 0.44 - 3.83；P = 0.7851）。研究期间，PES组7例（20%）死亡，假治疗组3例（9%）（OR 2.58；95% CI 0.61 - 10.97；P = 0.3059）。死亡和严重不良事件皆与PES无关。
最终作者认为在气管切开的卒中患者中，PES增加拔除气切套管准备就绪的患者比例，许多患者在卒中1个月内接受了PES治疗。应进一步评价卒中早期接受PES治疗的疗效，或PES对其他队列的疗效。
原始出处：
R Dziewas ，et al.Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke (PHAST-TRAC): a prospective, single-blinded, randomised trial.Lancet Neurol. 2018 Oct;17(10):849-859. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30255-2. Epub 2018 Aug 28.
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