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Lancet N:咽部电刺激有利于拔除气切套管

2018/11/12 作者:杨中华   来源: 脑血管病及重症文献导读 我要评论32


卒中后吞咽困难时急性卒中的常见并发症,累及大约80%的患者,6个月后11 - 50%的患者仍遗留吞咽困难。卒中后吞咽困难影响经口进食,与脱水、营养不良和吸入性肺炎、延长住院时间、长期不良预后和死亡率增加有关。因为严重吞咽困难、长时间气道保护受损或需要长时间机械通气,大约1-2%的卒中患者和25%入住ICU的卒中患者需要气管切开。尽管疾病急性期气管切开有临床获益,但是患者脱机后持续使用气管套管会对及时康复、患者的舒适度、住院天数和再入院产生负面影响。此外,从ICU转出时气切套管是不良预后的预测因素,部分原因为套管的并发症。在卒中患者中,严重吞咽困难会造成气道保护受损,这是卒中后3个月仍然不能拔除气切套管的主要原因。

几种方法可以促进拔除气切套管。咽部电刺激(Pharyngeal electrical stimulation,PES)是一种新的技术,有利于吞咽相关运动皮质的重塑,活化皮质延髓通路,增加唾液中P物质的水平(控制吞咽的神经递质)。采用PES治疗卒中后吞咽困难的研究取得了不一致的结果。然而,在一项单中心、随机对照前期研究中,共纳入了30例气管切开的急性卒中患者。在治疗组吞咽改善足以拔除气管套管者占75%(15/20),而对照组仅为20%(2/10)。

2018年10月来自德国的Rainer Dziewas等在Lancet Neurology上公布了PHAST-TRAC试验结果,目的在于复制和扩大上述单中心的研究。

PHAST-TRAC为多中心、前瞻性、单盲、随机对照试验。纳入的患者为气管切开的近期卒中患者,随机接受为期3天PES或假治疗。主要终点为治疗后24-72h拔除气切套管准备就绪,定义为纤维内镜评价吞咽动作并基于标准方案,包括无唾液大量聚集、存在一次或多次自发性吞咽以及至少最低限度喉头敏感性。

从2015年5月29日到2017年7月5日共评价了81例患者,69例接受了随机。其中PES组35例,假治疗组34例。从发病到随机的平均时间为28天。纳入了70例患者(69例的主要终点数据可用)后因为有效故提起终止了试验。PES组比假治疗组拔除气切套管准备就绪的患者比例更高(49% vs 9%; OR 7.0, 95% CI 2.41 - 19.88; P = 0.0008)。PES组和假治疗组不良事件发生率分别为69%和71%。至少发生一次严重不良事件的患者数没有差异(29% vs 23%;OR 1.3, 95% CI 0.44 - 3.83;P = 0.7851)。研究期间,PES组7例(20%)死亡,假治疗组3例(9%)(OR 2.58;95% CI 0.61 - 10.97;P = 0.3059)。死亡和严重不良事件皆与PES无关。

最终作者认为在气管切开的卒中患者中,PES增加拔除气切套管准备就绪的患者比例,许多患者在卒中1个月内接受了PES治疗。应进一步评价卒中早期接受PES治疗的疗效,或PES对其他队列的疗效。

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