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Neurology:这例患者的共济失调因何导致?

2017-4-20 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论1
Tags: 共济失调  
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病例回顾

65岁男性,右利手,渐进性步态障碍、行走不稳7年。4年前开始,患者在家中只能借助辅助工具行走一小段距离,出门时需使用轮椅。无自主神经、皮肤病或风湿病症状,无体重减轻或盗汗。

患者既往吸烟,每年20包左右,已戒烟,无神经系统疾病家族史。由于缺血性心脏病,患者长期服用阿司匹林75 mg,阿托伐他汀40 mg,比索洛尔1.25 mg。

神经系统检查发现,患者双侧臀部以下肢体振动觉减轻,四肢关节位置觉均受损。Romberg征阳性。躯干和近端下肢存在斑片状分布的疼痛和温度感觉丧失区域。当患者伸出双臂时,可以观察到缓慢的非自主性手指扭动,闭眼时更显著。患者的肌力和肌张力均正常,但只有强化诱发反射时才可出现深腱反射,跖反射正常。

思考:
应当考虑哪些鉴别诊断

本例患者表现为进行性步态共济失调。病灶定位的第一步是鉴别小脑性、感觉性和前庭性共济失调。本例患者无眼球震颤,指鼻试验正常,也没有轮替运动障碍和发音障碍这些提示小脑疾病的症状;无听力障碍、耳鸣,头脉冲试验阴性,前庭性病因也不在考虑范围内。

由于混合性的病因导致的共济失调也是很常见的,例如慢性酒精滥用、乳糜泻、维生素B12和维生素E缺乏症、副肿瘤综合征、Friedreich共济失调等疾病。其他混合性共济失调综合征还包括共济失调伴眼运动失用症、脊髓小脑共济失调,以及聚合酶G突变引起的共济失调等。因此,医生需要细致的临床检查、详细的家族史采集和神经生理学检查以准确地对共济失调进行分类。

本例患者的关节位置觉和振动觉出现了显著的损伤,提示感觉性共济失调。此类共济失调可由周围神经病变、背根神经节病、后柱性脊髓病、内侧丘系病变或丘脑/顶叶皮层病变导致。图1总结了感觉性共济失调的解剖定位。

图1  感觉性共济失调的解剖定位

本例患者没有明显的顶叶受累证据,反射保留通常表示中枢病理改变,即脊髓受累,但也不排除外周病因。患者的感觉缺陷不仅限于本体感觉和振动觉,因此怀疑患者的病变定位并非限定于脊髓背柱。此外,步态共济失调和非长度依赖的斑片状不对称性感觉丧失,不是周围神经病变的典型症状。

思考:
接下来应当进行哪些检查?

患者接受了一系列实验室检查,全血计数、空腹血糖、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血清蛋白电泳、血清血管紧张素转换酶和红细胞沉降率均正常。铜离子、锌离子、维生素E、维生素B12、甲基丙二酸、维生素B6和植烷酸水平正常。

患者的抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗双链DNA、抗磷脂抗体、冷球蛋白、抗Ro / SSA和La / SSB抗体、抗神经节苷脂抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体和水通道蛋白-4抗体均为阴性。抗组织转谷氨酰胺酶和抗麦醇溶蛋白阴性。梅毒、乙肝丙肝、人类T细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、HIV血清学的血清学检测均为阴性,抗肿瘤抗体为阴性。抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma / Ta、CRMP5和两性蛋白为阴性。

影像学检查方面,患者的脑部MRI检查正常,无小脑萎缩或顶叶、丘脑、脑干异常的证据。脊髓MRI检查则显示脊髓全长明显萎缩,T2WI上脊髓背柱信号强度增加(图2)。脊髓成像未显示神经根强化或马尾神经增生的证据。

图2  脊髓MRI扫描,A:矢状位图像显示脊髓显著萎缩;B:轴位图像显示脊髓T3水平背柱高信号

脑脊液分析显示无细胞增多,蛋白质、葡萄糖水平正常,寡克隆带阴性。脊髓液细胞学检查和流式细胞仪检查未见显著异常。神经传导研究显示运动潜力和晚期反应正常,没有去神经支配的迹象,然而,除了双侧有对称、非常小的径向感觉反应,感觉神经传导振幅不存在。为了排除血管炎,患者接受了腓肠神经活检,结果显示轴突损伤,无活动性炎症、血管炎和恶性肿瘤浸润的证据。

思考:
1. 患者的最终诊断是什么?
2. 还需要进行其他的辅助检查吗?

本例患者表现为渐进性、不对称性、多灶性、非长度依赖感觉障碍,而运动功能保持, 从而引起严重的本体感觉障碍和相当步态障碍。基于临床、放射学和神经生理学检查结果,考虑诊断为背根神经节病(dorsal ganglionopathy,DG)。主要的鉴别诊断之一是慢性免疫感染性多发性神经病变(CISP),但是由于脑脊液检查中缺乏炎性标志物,并且影像学未见神经根强化,因此可以排除。

由于DG和隐匿性恶性肿瘤之间存在密切关系,因此本例患者接受了CT和PET扫描,未发现恶性肿瘤。此外,DG和干燥综合征也有一定关联,因此还进行了唇部活检,未显示干燥综合征的特征性改变。

目前认为DG的病理生理学改变有自身免疫性基础,患者接受了5天静脉甲泼尼龙治疗,随后给予口服泼尼松龙,逐渐减量,并开始霉酚酸酯治疗。此外,给予患者静脉免疫球蛋白治疗,但症状未见显著改善。

随后,患者接受了血浆置换治疗,效果显著,患者可以用手杖支撑身体从轮椅上站起来。由于患者此前长期残疾,出现对血浆置换的显著反应,让经治医生有些出乎意料。除此之外,患者还接受了一系列物理治疗作为辅助。

讨论

DG或感觉神经元病变是周围神经病变的一个特定亚组。该病的病因谱包括副肿瘤综合征、感染过程、系统性红斑狼疮、病毒感染、维生素B6毒性和铂类化疗药物。由于DG可能预示着隐匿性恶性肿瘤或潜在自身免疫性疾病的发生,因此早期诊断很重要。不过,尽管进行了广泛的检查,但高达50%的患者病因尚不清楚。

DG的临床特征主要是早发性共济失调和斑片状不对称感觉障碍。患者的运动功能不受影响,反射通常减弱。此外,有DG患者出现眼球震颤的报道,可能反映了本体感觉的输入受损。

背根神经节活检是证实病理改变的唯一明确方法,不过由于具有侵入性,因此不作为常规检查手段。神经生理学研究可显示患者的感觉神经动作电位减少或缺乏,感觉传导速度正常或略微降低,运动传导速度正常。脊髓MRI扫描对于明确诊断有一定帮助,可能表现出背柱的高信号和脊髓弥漫性萎缩。

DG的治疗主要取决于患者的根本病因。对于干燥综合征相关DG,尚无随机对照试验可以指导具体的治疗。目前已有尝试的治疗方法包括血浆置换、静注丙种球蛋白、利妥昔单抗、皮质类固醇、硫唑嘌呤和环磷酰胺。如前所述,筛查恶性肿瘤是至关重要的,推荐每6个月复查影像学(胸、腹、骨盆CT,FDG-PET),并筛查抗Hu抗体。

鉴别诊断方面,CISP是一项重要的鉴别诊断,该疾病对免疫治疗同样有反应,但CISP患者通常会出现脑脊液炎性标志物的升高,以及MRI上神经根的强化,是与DG相鉴别的主要依据。

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所属期刊:NEUROLOGY 影响因子:7.592 期刊论坛:进入期刊论坛
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2017-4-24 10:46:00 回复

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