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下颌第三磨牙阻生及其拔除导致邻牙牙周炎形成的原因分析和治疗(附1例报告)

2019-9-12 作者:侯敬雅 武运 刘艳青   来源:中国实用口腔科杂志 我要评论0
Tags: 下颌  第三磨牙  阻生  

阻生齿形成的主要原因是随着人类的进化,颌骨与牙量的退化不一致,导致骨量相对小于牙量,颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙,最常见的阻生齿为下颌第三磨牙(third molar,M3)。由于阻生的M3常伴随冠周炎反复发作、阻生齿本身及邻牙的牙体牙髓及牙周病变、颞下颌关节紊乱,并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源,且本身无法建立正常的咬合关系及行使功能,故有学者提出对无症状的M3应考虑早期预防性拔除。
 
临床上常见下颌阻生M3及其拔除后邻牙远中形成明显牙周病变。据报道下颌M3拔除后相邻第二磨牙(second molar,M2)远中形成大于5mm深牙周袋的概率是上颌的5倍。由于M3阻生及其拔除导致的邻牙牙周病变往往是个别牙齿的问题,而且临床症状比较隐匿,使阻生M3及其拔除对邻牙牙周状况的影响常常被忽略,导致M2的牙周问题长期进行性加重,局部牙槽骨破坏增多,不能行使咀嚼功能,甚至牙齿松动、脱落。而早期认识、发现下颌M3的潜在危险,并对其进行及时完善的牙周治疗,可望恢复咀嚼功能,避免失牙的发生。本文完整展示了1例双侧下颌阻生M3拔除后M2远中深牙周袋经过积极的牙周治疗,M2的牙周状况得到改善,获得了较为满意的治疗效果。
 
1.病例摘要
 
1.1病史
 
患者女,26岁。2017-11-26就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科。主诉为无明显不适,要求牙周检查。患者3年前曾于外院行左下、右下M3拔除术(术前曲面断层片见图1)。否认药物过敏史、正畸治疗史、吸烟史、家族牙周病史及全身系统性病史。



图1 88拔除术前曲面断层片示:88近中阻生
 
1.2临床检查
 
口腔卫生良好,牙龈色粉红,质韧,未探及明显牙石(图2);探诊出血阳性位点占7%,探诊深度(probing depth,PD)1~9mm,附着丧失(attachment loss,AL)0~6mm,无根分叉病变;7远中牙龈红肿,探诊出血指数为4,远中颊侧PD为9mm,余位点为2~4mm,牙周袋溢脓,不松动;7远中牙龈红肿,探诊出血指数为4,远中颊侧PD为7mm,余位点为2~4mm(图3)。77根尖片显示远中牙槽骨角形吸收达根长1/3(图4)。
 


图2 初诊口内像



图3 初诊Florida检查表



图4 初诊77根尖片示:远中牙槽骨角形吸收达根长1/3
 
1.3临床诊断
 
77重度牙周炎,其余牙齿轻度龈炎。诊断依据:(1)77远中位点PD>6mm,AL≥5mm;(2)其余牙齿牙龈个别位点探诊出血阳性,PD≤4mm,根尖片显示牙槽嵴顶模糊,骨吸收不超过根长1/3。
 
1.4治疗过程
 
(1)牙周基础治疗:口腔卫生宣教,全口龈上洁治术,抛光;77局麻下行龈下刮治术和根面平整术(subgingival scaling and root planning,SRP),3%双氧水冲洗,上碘甘油;菌斑染色显示面积约达15%(图5),口腔卫生状况良好。(2)牙周手术治疗:牙周基础治疗后1个月进行牙周评估,患者菌斑控制良好。患者知情同意后77行引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR)联合植骨术(图6~7)。(3)牙周支持治疗:根据疗效确定复查间隔,定期牙周支持治疗。



图5 牙周基础治疗后菌斑染色



图6 7GTR术中:7远中垂直骨缺损5mm



图7 77术后即刻根尖片
 
1.5治疗效果及随访
 
(1)牙周基础治疗完成后1个月:77牙龈红肿消退,探诊出血(-),7牙周袋溢脓消失,7颊侧远中PD为8mm,7颊侧远中PD为6mm。考虑牙周手术治疗。(2)术后6个月复诊:临床检查见77牙龈颜色粉红,探诊出血(-),颊侧远中PD为5mm(图8);根尖片示77远中骨充盈(图9)



图8 术后6个月Florida牙周检查表



图9 术后6个月根尖片示:77远中骨充盈
 
2.分析与讨论
 
本文报道了1例口腔卫生状况较好的个别牙牙周炎患者,常规口腔检查发现77远中存在深牙周袋(2~9mm),7牙周溢脓。这引起了我们对阻生M3及阻生M3拔除对邻牙牙周状态影响的高度关注。经过牙周序列治疗,77的牙周状况得到显著改善,牙龈红肿消退,77远中PD分别从9mm和7mm下降至5mm;7牙周袋溢脓体征消失。下颌M3阻生及拔除对相邻M2造成牙周损害的原因可从以下几点考虑。
 
(1)M3/M2区解剖特点及牙周微环境:磨牙后垫较厚常导致M2萌出不足,临床牙冠较短,菌斑较难控制,易形成深牙周袋,有发展成重度牙周炎的高风险。下颌升支在末端磨牙远中向冠方延伸,不利于此区牙周袋的消除。M3/M2区可检测到11种牙周致病菌,这些致病菌是红色(牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌及齿垢密螺旋体)或橙色复合体(中间普氏菌、变黑普氏菌)的重要成员,在M2远中有附着丧失且PD≥5mm的区域呈现出高表达(数量常常≥105)。
 
(2)拔牙时患者的年龄:年轻患者行阻生齿拔除术有较少的术中并发症(如神经损伤)及骨损失。因年龄较大的患者M3牙根已发育完全,牙根常较弯曲,拔除时需要更多侵入性手术操作,对M2牙周组织造成不良影响。Petsos等研究了78例平均年龄为(16.0±2.0)岁的无症状下颌M3阻生的患者,分别于基线时和拔牙6个月后检查菌斑和牙龈指数、PD及AL,发现牙周相关指标均有改善,显示年轻患者可能受益于早期拔除阻生齿。
 
(3)拔牙时翻瓣术的选择及缝合方法的选择也有可能会影响M2的牙周状况。Alqahtani等研究表明,改良的三角龈瓣有较少的龈瓣开裂和探诊深度的降低。Cetinkaya等研究结果则提示,与间断缝合组相比,锚式缝合组PD和AL都有明显减少。
 
目前关于下颌M3阻生及拔除后M2远中牙周治疗已提出了很多治疗方法,如SRP、远中楔形瓣切除术、拔牙窝内植入生长因子以及GTR联合植骨术。目前对SRP治疗效果结论尚不统一。Ramírez等的系统性分析表明,没有足够的证据证实SRP对M3拔除后M2牙周状况的改善有效。
 
Gandevivala等研究表明,拔除M3后牙槽窝内植入富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP),可使M2的PD、创口愈合都有明显改善。本文的病例分析结合现阶段的研究报道提示:GTR联合植骨术治疗M3阻生齿拔除后的M2远中牙槽骨缺损是有效的。下颌M3拔除后M2远中骨缺损的再生治疗,可减少牙周袋深度,形成利于菌斑控制的局部牙周环境,并促进牙周软、硬组织再生。
 
总之,现阶段在下颌阻生M3拔除过程中,部分口腔医生只简单进行牙拔除术,而忽略了对相邻M2的牙周管理,导致M2隐匿的牙周问题长期进行性加重。这提示我们临床医生应提高警惕,充分认识到阻生齿的潜在危害,并建议患者尽早拔除有临床体征的阻生齿。对于相邻磨牙已经形成明确的牙周硬组织损害,且符合牙周手术指征的病例,可进行牙周基础治疗、GTR手术联合植骨术,实现牙周再生的目的。
 
原始出处:

侯敬雅,武运,刘艳青,李容,张冬梅.下颌第三磨牙阻生及其拔除导致邻牙牙周炎形成的原因分析和治疗(附1例报告)[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(10):637-640.



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