南方会2017：Henry H. Ting： 我们支架做了很多，效果如何？
2017-04-08 佚名 中国循环杂志
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的质量改善是目前国内外心血管领域面临的重大挑战。昨日上午，哥伦比亚大学Henry H. Ting 教授在南方会上针对这个话题介绍了他的观点和经验。他认为，就目前美国真实世界的情况来看， PCI 质量改善有五大机会。仅半数择期PCI 适宜Ting 教授指出，评估PCI 质量的第一步是要根据适用标准（Appropriate Use Criteria） 评估PCI 是否适宜
他认为，就目前美国真实世界的情况来看， PCI 质量改善有五大机会。
仅半数择期PCI 适宜
Ting 教授指出，评估PCI 质量的第一步是要根据适用标准（Appropriate Use Criteria） 评估PCI 是否适宜。
PCI 的适用指标包括：急性冠脉综合征、症状严重、负荷试验评估高危、已经接受最佳药物治疗、3 支冠脉病变或左主干病变；而未进行药物治疗时的择期PCI 以及针对无症状、负荷试验低危、未用药或应用较少药物、1 支冠脉病变或慢性闭塞病变患者的PCI 都为不适宜PCI。
在美国，尽管PCI 技术的开展已经非常成熟，但各医院中非紧急PCI 中不适宜PCI 的比例存在较大差异：有的医院为0，有的医院高达55%。
2011 年Chan 等公布的数据显示，在14 万余例非紧急PCI 中，不适宜PCI 占11.6%，适宜PCI 仅50.4%。这些数据表明，在PCI适宜性这一方面，还有很大的改善空间。
PCI 后患者未接受最佳药物治疗
抗血小板药物（阿司匹林或噻吩吡啶类药物）、β 受体阻滞剂和他汀类药物等被证实为可改善冠心病患者预后的“最佳”药物。然而，在美国接受PCI 的患者中，PCI 术前和PCI 术后分别仅有44%和65% 的患者应用上述药物。即便在2007 年轰动整个心脏病学界的COURAGE 研究结果公布后，美国PCI 术后接受最佳药物治疗的患者比例也无明显升高，仍在60%~70%之间。
1/7 患者DES置入1 个月内停用氯吡格雷
证据表明，PCI 术后尤其药物洗脱支架（DES）置入术后至少需接受1 个月双联抗血小板治疗。但Ting 指出，美国1/7 的急性心肌梗死患者在置入DES 后1 个月内就停用了氯吡格雷。然而，PREMIER研究表明，PCI 后1 个月内停用氯吡格雷的患者1 年时死亡的风险是持续应用氯吡格雷者的9 倍。
PCI 术后大出血发生率最高达10%
Ting 指出，美国各医院PCI 术后大出血发生率存在较大差异，从2%~10% 不等。根据NCDR CathPCI出血风险评分，低危、中危、高危患者PCI 术后出血风险依次<2.0%、2.0%~6.5%、>6.5%。
ePRISM研究表明，经医生患者在手术操作、预期结局等方面进行充分简洁的沟通和共同决策，中危、高危患者PCI 术后出血风险均可明显降低。Ting 表示，这种措施简单可行，是PCI 质量改善的重要方面。
术者的手术量与患者预后有关
Ting 表示，一般来说，介入医生的手术量和手术经验与患者的预后有明显关联。就颈动脉支架置入术来说，研究显示，与年手术量不足6 例的术者经治的患者相比，年手术量≥ 24 例的术者经治的患者30 天死亡率明显降低。
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