急性甲状旁腺危象继发甲状旁腺癌的治疗：病例报告

引言
       高钙血症性甲状旁腺功能能亢进危象很罕见，但是是原发性甲状旁腺功能亢进的致命性并发症。高钙血症的症状往往非特异性，并且反映多器官受累。当急性病患者有重度脱水、胃肠道表现、泌尿系统症状、精神状态改变或心律失常时，应怀疑该病。甲状旁腺癌是罕见的恶性肿瘤，仅占原发性甲状旁腺功能亢进所报告病例的 0.5%至4%[1,2]。 

      在甲状旁腺癌的患者中，最佳的手术治疗为同侧甲状腺叶切除术以及切除所有增大或异常淋巴结的整块切除术[3]。手术是唯一的治愈方法。据报告，治愈率高达98％[4]。

病情介绍
       一位60岁的白人男性患者从地方医院转诊到三级转诊中心，急诊治疗高钙血症性甲状旁腺功能亢进危象。患者最初表现为虚弱和嗜睡2周以及呕吐、多尿和烦渴1 周。患者在入院前24小时出现急性意识混乱， 所记录的Glasgow昏迷评分为12分。根据检查，患者的血压正常，脉搏规则，每分钟70次。患者颈前三角左侧有一个3×3cm的肿块。肿块坚硬、规则、无触痛且可移动。初步的实验室检查结果见图1和表1。


图1. 甲状旁腺癌  

      患者颈部超音显示甲状腺左叶有一个4×3cm的大囊肿。甲状旁腺不可视。患者进行99 mTc-sestamibi显像扫描，未发现甲状旁腺腺瘤的证据。心电图显示II、III、aVF以及V2至V6导联有ST段压低的急性变化。超声心动图显示左心室衰竭（LVF），射血分数为63％。

        初步治疗包括积极的液体复苏、心脏监测和静脉注射双磷酸盐。予患者行左侧甲状腺切除和左下甲状旁腺切除术。术中可见甲状旁腺一出血性囊肿。对左上甲状旁腺进行活检。组织学发现完全切除的囊肿内有一个4cm的甲状旁腺癌。宏观测量囊肿大小为6×6×5cm。该囊肿壁含有一个边界清楚、未形成囊的软组织肿块（4×2.5×0.7cm）。肿块为淡黄褐色且质硬均匀。样本中含有少量正常的甲状腺实质。左上甲状旁腺的活检显示甲状旁腺实质正常，无异常诊断。

       患者在重症监护病房插管及机械通气过夜。术后，患者的实验室代谢特征快速恢复[图2、图3、图4]。下呼吸道感染延迟了患者的初步康复。患者出院后口服钙剂补充治疗，直至手术后24天。患者已随访6个月，至今没有任何并发症或疾病复发。

图2. 甲状旁腺癌
图3. 甲状旁腺癌
图4. 甲状旁腺癌淋巴管浸润

讨论
      1850年，Sir Richard Owen进行印度犀牛尸检后首次描述了甲状旁腺。1925年，Felix Mandl在维也纳进行了首例甲状旁腺手术。

       甲状旁腺癌是罕见的恶性肿瘤，原发性甲状旁腺功能亢进的患者发病率仅为0.5%至4%。虽然甲状旁腺癌患者的血清钙、甲状旁腺素（PTH）以及碱性磷酸酶浓度显著高于腺瘤患者（见表2），但是甲状旁腺癌和腺瘤的临床表现非常相似。在30％至76％的甲状旁腺癌患者中报告了可触及的颈部肿块。由于原发性甲状旁腺功能亢进通常可触及颈部肿块，故此重要的临床表现是良性和恶性甲状旁腺疾病的差别[5]。此外，在原发性甲状旁腺功能亢进且先前未进行颈部手术的患者中，喉返神经反复麻痹也是提示甲状旁腺癌可能性很大。

       基于病例报告和回顾性研究，我们认识了此罕见的疾病。Crete大学的一个附属中心在12年内共报告了5例散发性甲状旁腺癌病例。这5名患者的疾病临床表现各不相同。在这些患者中所使用的显像方法包括超声、sestamibi扫描以及计算机体层摄影，所有这些显像方法均能定位这些患者的甲状旁腺癌。其中4 个病灶是用超声和sestamibi扫描定位的，另一个由CT定位。此病例系列强调了需要高度的临床怀疑指数，以便及时手术干预。由于预后取决于首次手术的成功，故还强调了初步手术治疗的重要性。同样重要的是要记住，在手术切除时此病变具有严重恶性的可能性[6]。

       甲状旁腺肿瘤的术前定位有许多不同的方法。我们对患者进行了sestamibi扫描。在一些中心，由于考虑到四维CT能改善定向甲状腺切除术的术前计划，故对甲状旁腺病的患者中进行CT检查。CT也能描述功能亢进的腺体以及寻找转移病灶和异常淋巴结。四维CT是术前精确定位功能亢进甲状旁腺的的独特工具 [7]。

       在原发性甲状腺功能亢进的病例中，应尽快（72小时内）行颈部探查和切除功能亢进的甲状旁腺组织。由有经验的外科医生进行甲状旁腺切除术通常具有较低的并发症发生率（2.3％），并且患者康复迅速。据报告，治愈率高达98％[8]。

       在甲状旁腺癌患者中，最佳的手术治疗为同侧甲状腺叶切除术以及切除所有增大或异常淋巴结的整块切除术。初步适当且积极的切除术有助于降低局部和远处复发 [9]。由于术中局部种植的风险很高，故术中必须注意避免肿瘤破裂[10,11]。喉返神经反复麻痹的治疗仍然存在争议。仅当有证据表明被肿瘤累及或术前喉返神经无功能时方可切除[12]。

       在术后24小时内，预期血清钙下降。PTH的半衰期很短，因此在成功手术的数分钟内血清PTH浓度下降。患者的PTH浓度从术前的1743 ng/L下降至术后早期的59.3 ng/L。此特殊恶性肿瘤的临床过程具有高度的变异性。高达50%的病例发生持续性或复发性疾病，而有些患者在初步手术后可完全康复。故应高度重视定期的随访。据文献报道，肿瘤的大小似乎确实会影响预后。复发性或转移性甲状旁腺癌的治疗反映了这种癌的无痛和手术生物学（相对于其他肿瘤）[13]。

       甲状旁腺癌的预后具有很大的变异性。没有一个特征与预后结果相关。初步手术时，早期识别和完全的切除能带来最佳的预后。虽然报告的手术和首次复发间的时间间隔长达20年，但是平均时间约为3年。一旦肿瘤复发，就不可能完全治愈。由美国国家癌症资料库调查报告的10年生存率约为49％[14]。