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解读胆道肿瘤TNM分期变化,规范胆道肿瘤外科治疗

2012-4-10 作者:卢秀玲   来源:中华普通外科杂志 我要评论1
Tags:   胆道肿瘤  TNM分期  胆管癌  胆囊癌    

       作者:李斌 张柏和  刘辰  罗祥基  易滨  善小涪
       自1992年由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)共同推出第4版TNM肿瘤分期开始,TNM分期就成为目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。TNM分期希望通过规范化的肿瘤分期,给临床医生提供一个“共同的语言”,以便于对肿瘤进行研究和讨论;并按照TNM分期,选择合适的治疗方案,评估患者预后,评价新治疗方案的价值。目前常用的版本为2002年修订的TNM分期第6版。2009年10月UICC/AJCC推出了TNM分期第7版,此版中胆道肿瘤TNM分期有了重要的变化,理解这些变化有助于规范胆道肿瘤的外科治疗。

       一、肝内胆管癌(intrahepatic bile duct carcinoma)

       目前,肝内胆管癌最常依据的UICC/AJCC第6版分期系统是从肝细胞癌发展而来的分期标准[1]。按照肿瘤数目、血管侵犯、及肿瘤肝外直接侵犯等三个主要因素获得T分期;根据区域淋巴结转移阴性和阳性,淋巴结转移分为NO和Nl期;根据是否存在其他器官或非区域淋巴结转移分成MO和Ml期。结合T、N和M分期将肝内胆管癌分为六期。

       在UICC/AJCC TNM分期第6版及以前版本,肝细胞癌的分期系统均通用于肝内胆管癌TNM分期。此分期将有着完全不同生物学行为(血管、淋巴结的受侵)的两种肿瘤合并分期进而指导治疗,这是UICC/AJCC TNM分期第6版肝内胆管癌分期最主要的局限性。UICC/AJCC TNM分期第7版中,肝内胆管癌不再与肝细胞癌应用同一分期标准,独立于肝细胞癌分期系统及肝外胆道恶性肿瘤分期系统。混合型肝癌(肝细胞性及胆管细胞性肝癌)亦归于肝内胆管癌分期系统。这表明肝内胆管癌不同于肝细胞癌,其恶性程度更高、更易发生肝外转移、预后更差的特性已得到广泛认同和重视。

       较之肝右叶胆管癌淋巴转移途径较为单一,而肝左叶胆管癌存在两条引流途径,因此肝左叶胆管癌淋巴结转移的发生率高于肝右叶胆管癌[2]。由于左、右肝叶肝内胆管癌淋巴转移途径的不同,肝左叶胆管癌手术淋巴结清扫范围应包括12组、l组、3组、5组、7组、8组及16组淋巴结;肝右叶胆管癌手术淋巴结清扫范围应包括12组、7组、8组、13a组及16组淋巴结。Shimada、Yamamoto等[3]比较施行和不施行淋巴结清扫肝内胆管癌病例的生存率,发现差异无统计学意义。原因可能在于肝内胆管癌患者术后易发生肝内转移,导致联合淋巴结清扫难以有效降低肿瘤复发并改善患者的预后。但我们认为,由于肝内胆管癌淋巴转移是其肿瘤发展特点,肝切除联合行相应区域第1~2站淋巴结清扫应成为常规术式。Isaji及Lang等报道[5-6]也显示,根治性切除肿瘤和区域淋巴结清扫可明显改善肝内胆管癌患者预后。

       二、肝外胆管癌( extrahepatic bile duct carcinoma)

       在UICC/AJCC TNM分期第6版中,肝外胆管癌是一个独立的章节,UICC/AJCC TNM分期第7版将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌两个章节,二者TNM分期原则相同。血清CEA和CA19-9是两个与预后有关的独立因素,推荐用于术前检验。

       1.肝门部胆管癌( perihilar bile duct carcinoma):在肝门部胆管癌UICC/AJCC TNM分期第5版的T分期中,Tl期为肿瘤局限于胆管;T2期为肿瘤侵犯至胆管壁外;肿瘤侵及邻近组织均为T3期。而第6版中,T3期则仅限于肿瘤侵犯肝脏、胆囊、单侧门静脉和肝动脉分支;肿瘤侵犯至其他毗邻组织(大肠,胃和十二指肠)或门静脉主干为T4期。与TNM分期第6版不同,TNM分期第7版中T3期为单侧血管受肿瘤侵犯;T4期是在T3期的基础上肿瘤侵犯双侧胆道和(或)血管。

       合并淋巴结转移在UICC/AJCC TNM分期第6版定为Ⅱ期,在TNM分期第7版中再次定义为Ⅲ期。当肝门部胆管癌处于TNMⅣ期,包括局部侵犯(IVA期)或合并远处转移(IVB期),已无法根治性切除。

       回顾文献报道,影响肝门部胆管癌预后的主要因素有:肿瘤细胞分化、周围神经浸润、淋巴[7]及微血管侵犯[8]。肝门部胆管癌常侵犯肝脏,但对于行根治性切除(RO)的患者,肝侵犯并不是预后的不良因素[9]。根据UICC/AJCC TNM分期判断肝门部胆管癌预后的意义目前仍存在争议。有研究报道,肿瘤分期与生存期二者之间没有相关性[10]。也有研究结论相反的报道[9,11],依据UICC/AJCC TNM分期第6版,肝门部胆管癌T3期预后较Tl期的显著恶化,而与T2期相比,差异并无统计学意义[11]。

       根据UICC/AJCC的TNM分期标准回顾文献发现,合并淋巴结转移的肝门部胆管癌患者5年生存率不超过25%[9,11-12]。出现非区域淋巴结转移为Ml期,是影响预后的重要因素,五年生存率低于15% [13]。

       既往认为肿瘤侵犯门静脉是肿瘤晚期的表现,很难达到根治性切除,多放弃手术治疗。此外,晚期肿瘤多发生淋巴结转移、神经侵犯及肝动脉受侵[12]。文献显示,随着外科手术技术的发展,相比未行受侵门静脉切除的患者,联合门静脉切除和重建的患者远期生存率明星改善[12]。

       基于肝脏存在丰富的侧枝动脉血供并结合我们的治疗经验,如术前残余肝通过PTCD胆道引流减黄满意,术中充分保留残余肝侧门静脉及动脉侧枝血供,联合肝固有动脉切除并不会增加术后肝衰竭的风险,但有增加胆道并发症及肝脓肿发生率的风险。

       2.远端胆管癌(distal bile duct carcinoma):对于远端胆管癌,UICC/AJCC TNM分期第7版较第6版无显著变化,分期原则同肝门部胆管癌。远端胆管癌是行胰十二指肠切除术的适应证,淋巴结清扫范围应包括12组、7组、8组、9组、13a组及16组淋巴结。

       3.胆囊癌( gallbladder carcinoma):胆囊癌在胆道肿瘤中恶性程度最高,患者出现临床症状就诊时肿瘤多已转移,预后极差。胆囊结石是胆囊癌最重要的危险因素,上海的一项病例对照研究表明[14],上海80%的胆囊癌患者可能与胆囊结石有关。

       基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果,对于胆囊结石患者,无论是否具有临床症状,切除患有结石的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段,而保胆手术并不可取。

       从UICC/AJCC TNM分期第6版开始,不再将胆囊癌侵犯肝脏的深度作为T分期指标,而仅仅将肝脏作为一个邻近器官。T3期作为手术可能根治性切除的界限,而T4期作为手术不能根治性切除的标志。在UICC/AJCC TNM分期第6版中,Ⅱ期作为可以手术切除的分界,Ⅲ期(含T4期)作为不能根治性手术切除的标志,Ⅳ期则作为远处转移。UICC/AJCC TNM分期第7版T分期回归同第5版,T3期重新归人Ⅲ期,T4期重新归入Ⅳ期,新的分期可以更为准确地判断肿瘤的可切除性及患者的预后。

       文献报道,胆囊癌淋巴转移发生率高达55.0%[15]。与第6版不同,UICC/AJCC TNM分期第7版胆囊癌淋巴结分站同第5版,即分为两站:肝门淋巴结(Nl站),包括胆囊管淋巴结、胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结(第5版为N2站;第6版为Nl站);其他区域淋巴结(N2站),包括腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉旁淋巴结。N2站淋巴结转移均归类为远处转移。Nl淋巴结转移被明确归为ⅢB期( Tl-3NIMO),其预后与ⅢA期(T3NOMO)相似。由于ⅢB期的根治性切除范围需联合规范的淋巴结清扫,这意味着胆囊癌Nl站淋巴结转移仍具有根治性切除的可能。文献报道显示[16],晚期胆囊癌扩大根治性切除预后预后仍极差。UICC/AJCC TNM分期第7版将N2站淋巴结转移归为ⅣB期,说明其预后与肿瘤远处转移相似。提示对于有N2站淋巴结转移的患者,扩大肿瘤切除范围(联合N2站淋巴结清扫)并不能使患者广泛受益。

       在UICC/AJCC TNM分期第7版中,强调了胆囊癌生物学特性的特殊性,以及腹腔镜胆囊切除术时意外胆囊癌再次根治性手术的必要性。文献报道,按照TNM分期第6版回顾分析118例胆囊癌患者预后,IA期(Tla,肿瘤仅侵及黏膜)胆囊癌很少有肿瘤转移,如果达到切缘阴性,单独胆囊切除后1、3、5年生存率可达100%;行单纯胆囊切除术的IB期(Tlb,肿瘤侵及黏膜肌层)患者1、3、5年生存率均仅为50%,术后仍有肿瘤复发可能[17]。因此,对于IB期的意外胆囊癌患者,再次行胆囊癌根治性切除术仍然具有指征。

       胆囊管癌在UICC/AJCC TNM分期第6版归于肝外胆管癌系统,在第7版中归于胆囊癌分期系统。说明较之肝外胆管癌,胆囊管癌恶性程度、预后更为接近胆囊癌。

       2003年Yokoyama等[18]根据胆囊管癌特殊的临床病理特征,提出了胆囊管癌诊断标准,并将其分为2型。当肿瘤位于胆囊管内,侵犯肝门,引起梗阻性黄疽、肝内胆管扩张时,此型为肝门型( HH);当肿瘤主要累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门时,为胆囊管汇合部型(CC)。

       我们在临床中也发现,胆囊管癌患者因早期无特殊症状,多于肿瘤进展后侵犯肝门部胆管、淋巴结而出现梗阻性黄疸,因此胆囊管癌Yokoyama分型更能准确反映其临床病理特征,对指导胆囊管癌的诊治、分析预后可能更有价值。目前,我们对于肝门型( HH)型胆囊管癌,根治性手术切除包括胆囊及肝外胆道切除、区域淋巴结清扫、胆肠吻合术,手术方式及切除范围类同于肝门部胆管癌。此外,根据文献报道胆囊管汇合型(CC)肿瘤病理多为高分化腺癌,对于部分无临床症状的意外胆囊管癌患者,二次手术时我们进行了5例胆囊管及部分肝总管、胆总管“T”形(即三管交汇处)切除、肝门部淋巴结清扫术,在淋巴结清扫过程中注意避免胆道网状m供的过多损伤。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后,行肝总管与胆总管对端吻合,由于避免了实施胆肠吻合,术后并发症少、近期疗效较好,远期预后尚在追踪随访中。

更多阅读
肝门胆管癌的诊治体会及讨论荟萃


参考文献
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Cait

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2013-1-17 20:43:00 回复

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