2016年上消化道疾病主要临床进展

2016年国内外胃肠病学相关学会制订或更新了诸多指南及共识意见，涉及幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H. pylori)、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)、消化性溃疡、上消化道出血、炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)、消化道肿瘤、消化内镜、非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)、慢性病毒性肝炎及胆胰疾患等诸多领域，这些指南和共识的颁布，进一步规范了消化系统疾病的诊治。本文将对其中的部分研究热点进行总结回顾。

上消化道疾病

1.1H.pylori胃炎

继2012年马斯特里赫特汉/佛罗伦萨共识问世以来，过去4年中H.pylori感染处理最大的挑战是耐药率显着增加，根除方案有待进一步调整。此外，2015年发表了《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》(简称《京都共识》)，其主要观点也需重新审视。基于此，2016年10月，欧洲螺旋杆菌研究组(European Helicobacter and Microbiota Study Group，EHSG)发布了最新H.pylori感染的管理共识-马斯特里赫特V/佛罗伦萨共识(以下简称新共识)。主要包括：①指征/相关性：《京都共识》已将H.pylori胃炎定义为一种传染病，新共识重申了这一观点；新共识指出，部分H.pylori胃炎可产生消化不良症状，称为H.pylori相关消化不良，不再属于功能性消化不良范畴，在诊断为功能性消化不良前，必须排除H.pylori感染；②诊断方面：新共识推荐13C尿素呼气试验检测，单克隆粪便抗原试验同样适用；需避免使用全血进行快速血清抗体检测；内镜检查时，如无活检禁忌，推荐快速尿素酶试验；在根除治疗后复查主要推荐尿素呼气试验和单克隆粪便抗原试验，不再推荐快速尿素酶试验；③治疗方面：新共识推荐将目前的根除方案疗程延长至14天；H.pylori耐药率、个体相关抗菌药物应用史、H.pylori根除治疗史等是经验治疗抗菌药物选择的重要依据；铋剂四联方案仍为主要的根除方案；根除H.pylori是选择经验治疗还是基于药敏试验治疗主要取决于经验治疗的根除率，经验治疗根除率下降，药敏试验势必受到重视；④预防/公共卫生：新共识再次强调，H.pylorii感染是胃癌最主要的病因，根除H.pylori可降低胃癌发生率；⑤H.pylori 与胃肠道菌群：新共识首次强调胃固有菌群包括除H.pylori外的其他细菌；H.pylorii感染改变胃肠道微生物群；根除H.pylori治疗的抗菌药物可改变胃肠道微生物群；某些特定的益生菌菌株有助于提高根除H.pylori治疗的效果。

1.2GERD和Barrett食管

自2008年亚太地区关于GERD管理共识发布以来，该领域的研究不断推陈出新，2016年发布了最新的《2016亚太共识：胃食管反流病的管理》，更突出难治性GERD的治疗， 增加了Barrett食管的详细处理意见，其主要内容如下：①流行病学：该病的发病率在亚太地区呈上升趋势，仍以非糜烂性反流病为主，大部分病变程度较轻；超重和肥胖是引起发病率上升的主要原因难治性GERD的定义：新指南较我国最新的指南更为宽松，即常规剂量的质子栗抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗至少8周反流症状仍无缓解者；③难治性GERD的处理：对于症状持续的患者，PPI仍是基础治疗，可酌情增加PPI的剂量或者更换更优的PPI药物；亚太共识中特别提到可联合H2受体拮抗剂(H2receptor antagonists，H2RA)或海藻酸盐进行治疗；对于药物治疗失败而客观存在胃食管反流的难治性GERD患者可以考虑腹腔镜下胃底折叠术；④Barrett食管的诊断：即内镜下病变距离胃食管交界的最小长度范围为1cm，但若病理诊断为肠上皮化生则可进行诊断，不再受病变距离约束；⑤Barrett食管的处理：a.暂无相关研究证实内镜下对无不典型增生的Barrett食管进行监测能使患者获益，但若进行监测，应该在遵循标准化流程内镜检查的前提下，每3～5年进行一次内镜检查及活检；b.合并有低级别不典型增生者，应考虑监测或进一步治疗，选择进一步治疗的患者若在内镜下可以清晰辨认病变范围可在内镜下行黏膜切除术，非局灶性病变可行射频消融术；如选择继续监测则每6个月进行一次标准化内镜检查；c.对于高级别不典型增生尤其是局灶性病变者，首选内镜下治疗，之后行射频消融术以预防潜在异型病变进展；手术可作为备选治疗方案。

1.3消化性溃疡

2016年《中华消化杂志》编委会组织相关专家对《消化性溃疡病诊断与治疗规范 (2013年，深圳)》进行了补充和更新，制定了《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2016年，西安)》，主要变化如下：①病因：除H.pylori感染、非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)和阿司匹林等为引起消化性溃疡最常见因素外，强调其他药物如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药也是不可忽视的原因；②诊断：中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状，胃镜检查仍是主要方法；并发症主要包括出血、穿孔和幽门梗阻；③治疗：抑酸治疗是缓解症状、促进溃疡愈合的最主要措施，应首选PPI；合并H.pylori感染的患者应行根除治疗；在治疗消化性溃疡并发出血方面，强调急性出血应在24小时内行急诊胃镜检查，必要时行内镜下治疗；对于溃疡出血患者，建议早期行H.pylori检查，出血停止后尽早行根除治疗，对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测，而根除治疗结束后应注意随访评估根除效果；对于接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的患者，应充分评估患者血栓和出血的风险，尽早恢复抗血小板治疗；对非H.pylori感染、H.pylori根除失败以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用PPI或H2RA维持治疗；对需长期服用NSAID和阿司匹林的患者更换为选择性环氧合酶2抑制剂并同时服用PPI。

1.4急性非静脉曲张性上消化道出血

2015年中华医学会消化内镜学分会联合《中华内科杂志》、《中华消化杂志》等在2009年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南基础上，再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据并参考更新的国外指南，发布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》，与2009年指南比较：急性非静脉曲张 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)的定义、病因诊断及定性诊断方面较2009年颁布的指南均未做大的改动；明确指出不建议常规留置胃管作为活动性出血的判断；强调对出血性消化性溃疡作改良的Forrest分级；更加明确地提出Rockall评分可用于评估患者的病死率，Blatchford评分用于在内镜检查前判断哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预治疗，并将AIM65评分系统纳入指南中。治疗方面强调增加了血管活性药物去甲肾上腺素在改善重要脏器血液灌注中的作用；b.止血措施中增加了内镜下黏膜剥离/内镜下黏膜切除术后形成溃疡的内容，明确提出PPI是胃内镜黏膜下剥离/切除术后预防出血和促进溃疡愈合的首选药物；c.在内镜 止血方面，在止血前使用红霉素(250mg静脉滴注) 可显着减少胃内积血量、改善内镜视野，且不增加不良事件；提出了Hemospray，over-the-scope clip(OTSC)等新的止血方法；H.pylori阳性的消化道 溃疡患者应行根除治疗，并指出对于抗血小板药物所致的上消化道出血的处理可参照“抗血小板药物 消化道损伤的预防和治疗中国专家共识”。

1.5肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血

中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会联合中华医学会内镜学分会制定了《2015肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》，指南从以下方面进行了更新：①更强调早期内镜干预，出血12～24小时内进行胃镜检查，并基于LDRf分型规范了食管胃静脉曲张的内镜治疗方法；②强调肝硬化门 静脉高压非侵入性评估方法的重要性；③突出了规范内镜治疗与随访的频率；④强调肝静脉压力梯度 测定的重要性；⑤明确推荐了内镜多环套扎作为一级预防措施提出非选择性β 受体阻滞剂应用的窗口期、肝硬化无/轻度静脉曲张者或合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均不推荐应用非选择性β 受体阻滞剂；卡维地洛可降低肝血管张力和阻力，可用于对盐酸普萘洛尔应答不佳者早期抗生素干预非选择性内塔受体阻滞剂联合内镜被推荐为首 选二级预防方法；⑨孤立胃静脉曲张出血的预防及治疗的选择，作为一级预防，内镜下组织胶注射比非选择性P受体阻滞剂预防孤立胃静脉曲张出血更有效重视原发肝脏疾病的治疗及肝癌的筛查。

1.6抗栓治疗消化道损伤

防治中国专家建议2016年《中华内科杂志》组织心内科与消化内科专家对 《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》进行更新，制定了《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016？北京)》，与2012年指南相比，新指南强调：①出血是冠心病患者死亡的独立危险因素，出血后输血应采取谨慎策略；②根据患者具体情况决定PPI联合应用的时间。高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，个月后改为H2RA或间断服用PPI；③抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下l周可能是合理的选择。