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这种非ST抬高一旦发现立即治疗,会致命!

2019-3-30 作者:田颖 紫菀   来源:医学界心血管频道 我要评论0
Tags: 非ST段抬高  

心电图检查是胸痛患者必不可少的初筛手段之一,今天介绍的这则病例,是一位夜间发生胸痛的患者,伴有ST段上斜型压低,到底是不是急性心肌缺血?

病例介绍

■ 现病史:患者男性,50岁,因无明显诱因于睡梦中出现胸骨后闷痛而惊醒,被紧急送往医院。

■ 既往史:既往高血压糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、终末期肾病(透析)病史。

■ 个人史及家族史:吸烟史。

■ 入院后检查结果:


图1:入院心电图

入院查心电图所见:
I、II、V3-V6导联中可见ST段上斜型压低,
aVL导联可见ST段下斜型压低和T波倒置,
aVR导联可见ST段抬高。


图2:患者各项血化验结果

床边超声:
左室中度向心性肥厚和左室扩大,
左室射血分数(LVEF)为40%,
远端前外侧部和心尖部重度节段性运动减退,
主动脉轻度狭窄。

那么,问题来了!
ST段上斜型压低,能诊断心肌缺血?

01
ST段上斜型压低,是个有“故事”的心电图

11年前,在荷兰鹿特丹心内科工作的De Winter,在《新英格兰医学杂志(NEJM)》发表了一篇文章,初次描述了左前降支完全闭塞时心电图不表现为ST段抬高,而是表现为特殊的ST段上斜型压低伴有T波高尖,即De Winter ST-T改变。

表现

主要表现:

V1-6 导联ST段上斜型压低≥0.1 mV,且T波高尖并对称;

次要表现:

aVR导联J点抬高0.2-2 mV,下壁导联ST段中度压低,且QRS波时限正常或轻度延长。


图3:De Winter ST-T改变

02
这种ST段改变,心肌缺血可能大吗?

回到今天的病例,是不是有De Winter “同款”的意思?

但是,这种ST段改变,诊断心肌缺血靠谱吗?

为此,研究人员用心肌灌注成像和冠状动脉造影两种方式,分别对心电图的形态变化进行了比较,他们发现在ST段上斜型压低组中,28%的患者有冠脉三支病变,61.5%的患者有双支病变,10.6%的患者有单支病变。

表1:心电图ST段的形态变化与冠脉血管病变的比较



在ST段上斜型压低组中,20.5%的患者出现大面积可逆缺血,而33.5%的患者出现中度缺血,22%的患者出现小面积缺血,24%的患者没有出现可逆缺血。

表2:心电图ST段的形态变化与可逆缺血面积的比较



03
碰上了,怎么鉴别诊断呢?

▌ ST段上斜型压低 VS 急性心梗超急性期:

超急性期心电图改变:胸前导联T波高大,可以不对称,基底部宽。它是冠状动脉闭塞的早期改变,随着心肌缺血损伤的加重,最终演变为STEMI(如图7)。


图7: 急性心肌梗死超急性期的心电图改变

De Winter ST-T改变:不但有T波高尖改变,还伴有ST段上斜型压低,且这种改变一般不会动态演变,可直接发展为透壁性心肌梗死

▌ ST段上斜型压低 VS 心动过速:

心动过速:平板运动试验时,常常出现ST段上斜型压低 ,目前认为与心房复极有关,且不存在心肌缺血。

最简单、重要的鉴别点:

De Winter ST-T改变在心率并不增快的时候出现。

04
回到病例,如何治疗?

给予阿司匹林、肝素、美托洛尔后,患者症状缓解,血流动力学尚稳定;术者并未根据急性冠脉综合征(ST段抬高型心肌梗死)的治疗方案对该患者进行急诊冠脉造影;

在择期的冠脉造影(图3)中发现,该患者的左回旋支(LCX)与钝缘支(OM)分叉处可见一血栓性斑块形成的充盈缺损(白色箭头),向后降支(PD)延伸,遂于该处植入支架一枚,PCI术后由于斑块进入LCX远端动脉,导致LCX远端和PD闭塞(黑色箭头)。



血管内超声显像(IVUS)(图c): PCI术前显示有大面积无回声区斑块和高回声区皮瓣。这与斑块破裂导致剥离和血栓形成是一致的。与正常节段相比,斑块破裂部位的管腔明显狭窄。

PCI术后第二天复查肌钙蛋白I上升至121.91ng/ml,复查心超可见心脏基底部和中下段无运动,未见LVEF恶化;

该病例中的心电图表现被术者忽视而误诊为可逆性心肌缺血,从而导致再灌注时间明显延迟,虽然进行了择期的血运重建,但仍然产生了不良的预后。

因此,临床医生必须提高警惕,尽早识别De Winter的ST-T改变, 且须熟知这种心电图改变可能是由于LAD/LCX部分或完全闭塞而引起的心肌缺血,一旦发现必须立即行急诊冠脉造影及有效的再灌注治疗,及时开通梗死相关动脉,挽救濒死的心肌!

专家介绍


田颖

田颖,医学博士后、副主任医师,现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。




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