财新网：社会资本参与国企医院改革的多种路径详解
2017-12-08 Mark Gilbraith 等人 财新网
在社会资本投资医疗市场的过程中，各路资本和医疗企业的创建者也遇到了重重困难。而在选择国有企业办医疗机构改革的路径中，医疗机构融资问题、医疗机构产权制度改革以及医疗机构性质是否发生变更，这些都是核心问题。
在社会资本投资医疗市场的过程中，各路资本和医疗企业的创建者也遇到了重重困难。而在选择国有企业办医疗机构改革的路径中，医疗机构融资问题、医疗机构产权制度改革以及医疗机构性质是否发生变更，这些都是核心问题。
习近平总书记在刚刚胜利闭幕的十九大会议报告中指出：“实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的卫生服务体系，健全现代医院管理制度。支持社会办医，发展健康产业” 。紧接着，今年10月25日，中共中央和国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，全面深刻阐述了“健康中国”战略的计划和部署。
“健康中国”的战略中提出的“支持社会办医，发展健康产业”的指引，再一次在资本市场上引起热烈反响，这无疑给医疗行业的社会化和市场化指引了明路，给予医疗行业更为广阔的发展空间。
但是，在社会资本投资医疗市场的过程中，各路资本和医疗企业的创建者也遇到了重重困难。首先，医疗机构承担着国计民生的社会责任，大多数的医疗机构属于非营利性医疗机构。囿于政策限制，非营利性医疗机构无法直接上市。因此在资本市场中陆续涌现出一些独特创新的业务模式，如弘和仁爱医疗医院管理服务平台模式以及凤凰医疗以供应链为主的业务模式。然而，随着改革的深入，非营利性医疗机构如何改制成为营利性医疗机构已经成为业界的关注重点。
其次，医疗机构创立前期的投入较大，短时间内也较难实现盈利。有时，医疗机构在与社会资本的合作中，社会资本会提出短期及长期的资本回报要求，例如：对赌安排，这样的安排很有可能在财务指标上给医疗机构带来负面的利润影响，严重的情况下可能使得医疗机构无法满足上市的业绩要求。如何突破这样的僵局，实现社会资本和医疗机构双赢的局面，需要更有效的谈判及前瞻性的思考。
另外，由于政策的限制，目前医疗机构在外商投资产业目录中属于限制类行业，外资持有的比例在各地都有不同的比例要求。持股比例的限制，使得上市医疗行业无法达到上市利益最大化，对于股东和投资人都可能是潜在的不利。在最近的境外资本运作中，有中国的医疗机构成功的通过VIE的架构在上市公司层面合并相关受限制股权，实现了股东市值的最大化，这样的创新模式，为更多的医疗机构提供深度参考和借鉴。
我们相信，随着越来越多优秀的医疗企业不断蓬勃发展，最终将形成社会资本和医疗产业结合的良性循环模式，促进医疗机构的市场化、现代化和科技化发展，共同迈入“健康中国”新时代。
今年7月28日，国务院国资委、总编办、卫计委等6部委出台了《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》（国资发改革[2017]（134）号）（“《企办医疗机构改革指导意见》”），确定于2018年年底前基本完成本轮国有企业办医疗机构集中管理、改制或移交工作基本完成的时点。本文意在以《企办医疗机构改革指导意见》为基础，结合已有的公立医疗机构改革实践经验，对国有企业办医疗机构的改革的主要模式和相关法律考量进行分析。
路径选择的一般性考量
无论是国有企业、国有企业办医疗机构或其他投资者，在选择国有企业办医疗机构改革的路径是应当重点关注以下问题：
（一）医疗机构融资问题
国有企业办医疗机构改革中的重要问题是“钱从哪里来”，只有获得了足够的资金支持，才能推动医疗机构进行改革并使改革后的医疗机构正常运营，取得改革者期望的效果。
目前推动的国有企业办医疗机构改革在很大程度上就是要解决医疗机构融资问题。例如在移交地方政府管理的模式下，由地方政府财政对医疗机构提供资金支持；在重组改制的模式下，通过在股权层面直接引入社会资本的出资以及后续上市等方式而获得融资；在托管模式下，也可以通过可偿还的投资安排，由托管方为医疗机构的发展提供资金支持等。
（二）医疗机构产权制度改革
国有企业办医疗机构通常是国有企业以国有资产出资设立，医疗机构的所有权和经营权均归属于国有企业。从本质上讲，国有企业办医疗机构改革即是对医疗机构产权制度的改革。按所有权和经营权是否同时转移，大致可以分为以下几类：
1.所有权和经营权均发生变更：主要代表为重组改制、移交地方管理等模式。
2.所有权不发生变更，仅经营权发生变更：以托管经营模式为代表。
3.所有权与经营权均不发生变更：以供应链模式、特许经营模式等为代表。
在初步确定医疗机构产权变更情况的基础上，国有企业可以选择适宜的改革路径，投资者亦可根据国有企业初步确定的产权变更情况提供和探讨适宜的改革模式。
（三）医疗机构性质是否发生变更
国有企业办医疗机构是国有企业为内部职工医疗需求而建立的医疗机构，不以追求经济利益为目的，多为非营利性医疗机构。
最彻底模式：重组改制
重组改制是国有企业办医疗机构以及其他公立医院改革中最为彻底的模式，主要表现为公司制改造/股份制改革。在这一模式下，国有企业办医疗机构的举办人将发生变更，由原国有企业变更为其他投资人或国有企业与投资人合资的法人主体。在重组改制的模式下，国有企业办医疗机构的所有权和经营权均发生变更，重组改制的具体方式根据所有权和经营权变更程度的不同而存在多样性。实例如金陵药业股份有限公司受让南京鼓楼医院集团仪征医院有限公司（前身为仪征化纤公司职工医院）股权以及中国石油集团中心医院改制等。
（一）法律考量
在这一种模式下，通常是由作为该医疗机构举办人的国有企业制定改制方案，也存在其他投资人的，投资人也将参与改制方案的制定，涉及国有资产的应当进场交易。
在参与重组改制的过程中，投资者需要重点关注以下法律问题：
1.基本流程
因重组改制涉及医疗机构法律形式和国有资产产权的变更，流程较为复杂，国有企业及企办医疗机构应当根据国有资产监管相关规定，理顺重组改制的基本流程，规范财务处理，防止国有资产流失。此外，混合所有制改革还需依法依规取得各项批准或审批，主要涉及国有企业内部批准、职工代表大会或职工大会审议通过、国有资产监管部门和卫生主管部门的审批等。
结合市场重组改制实践，重组改制通常涉及可行性评估、成立改制工作组、改制预案和初审、清产核资和资产审计、资产核销、资产评估、制定改制方案、职工大会、方案实施等多项程序。国有企业可根据医疗机构的实际情况引入中介机构协助办理相关程序。
2.人员安置问题
人员安置是重组改制下的重点问题，直接影响职工的根本利益，关系到重组改制方案能否经职工代表大会或职工大会审议通过并顺利实施。《企办医疗机构改革指导意见》明确要求“重组改制要充分听取拟重组改制医疗机构职工意见，职工安置方案应经职工代表大会或职工大会审议通过”。
在目前的市场实践中，重组改制方案中通常采用分流安置的职工安置方案，即区分留在国有企业、变更为改制后医疗机构员工、退养、解除劳动关系等情形做出区别性安排。例如为留在企业的员工继续参加社会保险、对满足情形的人员实行内部退养、对解除劳动合同的职工进行经济补偿等内容。应当注意的是，某些国有企业办医疗机构的职工中还存在已经退休的人员，在设计职工安置方案时还应当对已退休人员的退休金、社会保险的承担进行约定。职工安置方案中应当妥善解决员工身份转换、订立新劳动合同、解除劳动关系、移转员工组织关系、工龄计算、员工薪酬福利、经济补偿等问题。
3.股权结构设置
结合上一轮公立医院改制经验，重组改制通常表现为对医疗机构进行股份制改造，设立有限责任公司。改制后设立有限责任公司的，应由国有企业和投资人等各方协商确定改制后医疗机构的具体出资形式、股权安排、经营性质、公司治理结构等。具体而言，国有企业办公立医院改制可以考虑引入社会资本或员工持股；涉及员工人数较多的，可以设置员工持股平台等方式进行变通安排。重组改制可以根据各方的参与程序，确定采用国有资本控股、国有资本参股或由社会资本全资控股的股权结构。
4.现代医院治理结构
一方面，国有企业办医疗机构在重组改制后，应当建立起法人治理结构，通过依法制定的公司章程建立股东会、董事会和监事等内部治理机构，明确各方的责、权、利，建立健全监督、决策和制衡机制，充分发挥董事会决策、监事会监督、经理层经营管理作用，实现规范的公司治理。有效发挥职业经理人对于医疗机构的经营管理权。
另一方面，改制后医疗机构还应当逐步实现“去行政化”，逐步取消医疗机构改革前人事制度中的行政级别，按照公平、公开、择优的原则确定管理层人选，按照市场化原则确定薪酬，优化管理机构，推行包括干部人事制度的改革、院长职业化改革、岗位聘用制度改革以及与之配套的绩效工资制度改革等各项改革。
托管模式
托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者之间的责、权、利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。在托管经营模式下，医院的所有权和经营权分离，医院资产的权属不发生变化。这种模式适用于母体企业不愿意放弃对医院的产权和控制权，或存在医院职工抵制较为彻底的重组改制模式的情形。
在当前的公立医院改制进程中，托管模式主要分为以下两种：一是由办医经验丰富、医疗水平较高的三级医院托管以县立医院为主的其他二级或一级医院，建立全面托管式办理模式。采取这一模式的代表案例如潍坊市人民医院托管山东潍坊滨海经济开发区人民医院。二是由专业的医院管理机构与医院签订托管协议，负责托管医院的经营管理，代表案例如凤凰医疗托管北京市门头沟区医院。
（一）法律考量
在托管经营模式下，托管协议作为确定托管方和被托管医院权利义务的主要法律文本，对于托管方和被托管医院至关重要。
在确定了被托管医院后，投资者可以与国有企业办医疗机构和国有企业进一步沟通托管协议的具体内容，并通过协商讨论确定并签署托管协议。托管协议的主要内容包含：
(1)托管协议签约主体
托管协议通常由托管方与被托管医院的举办人或主管机关签署；托管方也是医疗机构的，由其举办人或主管机关与被托管医院的举办人或主管机关签署。
(2)托管方的投资及偿还安排
为取得医院的管理权，托管方通常会承诺向被托管医院给予一定数额的投资用于医院的运营和发展。受限于托管模式下被托管医院的性质，托管方提供的投资额不属于股权投资。托管方与被托管医院或其举办人之间将就担保和投资额的偿还做出约定，双方可约定采取在管理期间每年等额分期退还投资额。
(3)托管内容
双方可结合医院的具体情况确定托管的内容，通常包含医院管理服务、科室及品牌建设服务、改善医疗服务质素及医院环境服务等。对于部分医院，还可以选择性提供药品、医疗器械和医用耗材等供应链管理服务、IT服务、咨询管理、医院管理培训等配套服务。双方通过明确约定托管内容，可以最大限度的保障托管方的自主经营权，同时保障卫生行政部门或国有资产监管部门的监督职能，防止国有资产流失。
(4)管理费结构及收取方式
管理费通常分为基本管理费和奖金，均基于被托管医院经营业绩表现和年度收支结余予以确定。双方还可以结合管理期限的长短设置管理费调整机制，例如对于管理期限超过十年的托管协议，在协议中约定每五年调整一次管理费组成结构和计算方式等。
(5)医院领导层的设置及产生方式
为便利托管方对被托管医院进行管理，建议双方在托管协议中明确实行托管后医院领导层的设置及产生方式。例如，对于托管后被托管医院设立理事会的，建议约定医院理事会的人数、成员构成及职权和产生方式。
(6)期限、续签及终止
托管期限的确定受各种因素影响，但通常双方自行协商确定，目前市场案例中的托管期限从2至48年不等。考虑到托管方对被托管医院的投入，亦可以在托管协议中约定续签的条件等内容。就托管协议的解除和终止，建议双方妥善协商单方解除权，在保障双方基本权利的同时避免因频繁变动影响医院的经营管理。此外，双方还需在托管协议中明确约定解除后的法律后果，例如投资额的退还、托管期满后是否涉及改制安排等内容。
需要注意的是，托管方在托管经营过程中应当有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益，对被托管医院进行经营管理的过程中也应当依法依规运营，妥善防范法律风险。
混合所有制新办医疗机构
混合所有制举办医疗机构是指国有企业办公立医院探索与社会力量以合资、合作方式共同举办新的非营利性混合所有制医疗机构，并通过协议明细合作双方各自的出资方式、出资比例、出资金额以及相应的责权利。值得注意的是，鉴于国有企业办医疗机构在医疗服务品牌和医疗资源方面在的优势有限，目前市场上多是由政府办公立医疗机构与社会资本共建新院。
采取这一模式的实例包含2014年8月浙江台州市立医院与复星医药宣布合作，建设混合所有制营利性综合性医院，以及北大医疗产业集团与北京大学医学部共同投建北大国际医院等。
对于这一模式，各利益相关方需确定各方出资及各项出资的产权。对公立医院在混合所有制医疗机构中的土地、无形资产、专利权等资产，可依据财政部印发的相关资产评估指导意见，选择具有相应资质的评估机构进行评估，确定评估价值。依法评估后还应当依法公示和报批，防止在出资过程中造成国有资产流失。在公立医院以相关资产完成出资后，医疗机构以及相关监管部门应依法监管，确保国有资产的安全与完整，以实现国有资产的保值与增值。混合所有制医疗机构如停办，经依法清算后，允许对剩余资产按照股权结构进行分配。
特需经营
目前国家和地方层面均已将特许经营作为一种支持社会力量举办非营利性医疗机构的方式，但目前仅北京市出台了《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》的通知（京卫规划〔2016〕9号）（“《公立医院特许经营指南》”），为北京市公立医院进行特许经营提供了政策指引。根据《公立医院特许经营指南》，特许经营模式是指经授权的政府办公立医院（以下简称“特许方”）依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构（以下简称“被特许方”）使用，被特许方按照特许经营协议约定，在特定的期限内以统一的经营、管理方式和服务流程向社会提供健康服务，并向特许方支付特许经营费用的活动。典型案例如北京安贞医院与中国东方资产管理公司合作的国际医院特许经营项目。
尽管在《公立医院特许经营指南》下，被特许经营方只能是社会资本举办的医疗机构，从严格意义上来讲并不包含国有企业办医疗机构。但考虑到国有企业办医疗机构在进行改革的过程中可能采取重组改制方式引入社会资本，故特许经营模式对于本文讨论的国有企业办医疗机构改革仍具有参考意义。
（一）法律程序
特许经营模式亦应按照国家及地方关于公立医院特许经营的规定履行相关程序。以北京为例，北京市卫生和计划生育委员会、北京市财政局2016年3月1日出台的《公立医院特许经营指南》，规定了北京市公立医院特许经营的基本程序如下：
(1)特许方通过民主、透明、合法、合规、合理的决策程序，按照“三重一大”制度的相关规定进行决策，落实相关请示报告制度。
(2)特许方通过公开招标、邀请招标、竞争性谈判或竞争性磋商等方式选定被特许方。
(3)特许方与被特许方就包含特许经营期限在内的特许经营协议基本达成一致。
(4)聘请有资质的第三方专业机构对无形资产进行资产评估和可行性论证，以评估结果和可行性论证作为特许经营管理、决策的参考依据，并做好专家论证、风险评估、合法性审查等工作。
(5)须按照“三重一大”规定要求履行程序。
(6)根据隶属关系报同级卫生计生部门和财政部门并取得核准。
(7)签署特许经营协议。
（二）法律程序
除特许经营期限外，特许经营协议还应包含以下内容：
(1)运营与服务。双方需在特许经营协议中约定医疗服务、管理、流程标准；涉及详细内容的，可以通过协议附件的形式进行约定。此外，为解决特许经营过程中随时可能发生的服务标准和要求或合作项目的变化，双方可在协议中实现约定变更触发条件、变更程序、实施方式、利益调整方法和补充方案等内容。
(2)收益与分配。双方可以就特许经营合同下的品牌使用和医院管理分别约定特许经营收益，不包含特许经营期间对特许方排除的管理和技术专家及人员的待与和奖励。
(3)特许经营协议终止情形。根据《公立医院特许经营指南》，特许经营协议终止的情形包含双方未按照约定事项履行责任、因政策调整或不可抗力导致无法履行、到期终止等。
供应链模式
供应链模式是指以医疗集团在集团层面协调和整合医疗机构的药品、医疗器械和医用耗材及设备采购需求，以整合后的采购需求与供应商整体议价，随后由集团采购后转售给医院或由医院直接向供应商采购的模式。社会资本投资的医疗集团外提供供应链服务的代表之一是凤凰医疗。
对于拟采用供应链模式参与国有企业办公立医院改革的医疗集团应当关注法律问题：
1.公立医院采购服务的程序和方式
如果国有企业办医疗机构采购药品、医疗器械或医用耗材须以招投标模式进行，则投资须严格按照招投标模式获取提供供应链服务的机会，并按照招标价格供应产品。
而在凤凰医疗的实例中，凤凰医疗在托管模式下有权管理医疗机构，因而能够控制、整合和管理该等医疗机构的采购，包括促使该等医疗机构自其供应商处采购药品、医疗器械和耗材。这也是社会资本为医疗机构提供供应链服务的一种方式。
2.采购价格限定
如果地方政府对于公立医院采购某些药品、医疗器械或医用耗材设定了价格上限，则投资者在供应链模式下提供前述产品的价格应当低于或等于该价格上限。
3.合法进行采购
如前所述，医疗集团在向医疗机构提供供应链服务时，既可以采取医疗集团采购后向医院转售的方式，也可以采用由医院直接向供应商采购的方式。应当注意的是，医疗集团下负责采购的法律实体应当持有有效的药品或医疗器械经营许可证。此外，医疗集团还应当严格内部采购制度，防范采购过程中的商业贿赂行为的发生。
其他模式
除前述五种模式外，国有企业办医疗机构改革的方式还包括移交地方政府、关闭撤销、租赁（经营性租赁或融资租赁）、政府采购服务等其他模式。无论在哪一种模式下对国有企业办医疗机构进行改革，均应按照《企办医疗机构改革指导意见》，坚持统筹谋划、分类处理和规范操作的工作要求，按照不以健康产业为主业的国有企业除部分特定职能的医疗机构外原则上不再直接管理医疗管理机构的原则进行改革，实现于2018年年底前基本完成国有企业办医疗机构集中管理、改制或移交工作的工作目标。
本文作者包括Mark Gilbraith（普华永道大中华区医疗行业主管合伙人），吴峻（普华永道北方审计部医疗行业主管合伙人），王景（普华永道全球网络成员机构北京瑞栢律师事务所高级顾问），李冰（普华永道全球网络成员机构北京瑞栢律师事务所律师）。
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