临床心得：相同病史、相似症状，草率诊断要不得
2019-08-14 侯光明 健康报医生频道
临床医生常规以“一元论”模式收集患者的所有症状和体征，并据此做出疾病诊断。然而，有些医生常会受定式思维影响，若既往有相同的疾病史，当再次出现相似症状时，往往会不由自主地联想到前几次疾病的诊断。
笔者近日遇到一位76岁男性，以“下肢再发无力2周”为主诉就诊。既往有高血压病20年，服用降压药。患者曾于6年和2年前两次患有脑梗死，均出现右侧肢体肌力下降，下肢尤其明显，影响步行活动。此次也是出现双下肢无力，右下肢较左下肢明显，无法行走。无头痛、呕吐和颈项抵抗。
当地医院的头颅CT显示两侧基底节腔隙性脑梗死和脑萎缩。医生就结合患者既往病史诊断为脑梗死、高血压。但是按照该诊断治疗半月后，患者依旧没有好转。
问题来了：患者真的是脑梗复发吗？
笔者会诊时发现，患者双下肢都有不同程度肌力降低，而上肢肌力正常，不符合脑卒中的中枢性瘫痪的“三偏综合征”，同时他的神经定位体征无法用其头颅CT的影像结果解释。于是高度怀疑患者本次再发下肢无力瘫痪，与既往两次脑梗死不同，并非是再次脑卒中所致。
结合其他症状和检查，笔者高度怀疑患者是腰椎疾病压迫脊神经之故。为此，给患者做腰椎CT检查，发现患者腰椎多处骨破坏，系腰椎骨转移。
此外，患者尚未出现腰椎疼痛就已有骨破坏并压迫神经症状，同时又是男性患者，所以，笔者判定患者是前列腺癌发生腰椎骨转移的病灶。
再做盆腔CT前列腺检查和血前列腺特异性抗原PAS检测，证实患者确系前列腺癌并发腰椎骨转移压迫脊神经，导致双下肢肌力减退的外周性瘫痪。
临床上，当医生的诊断不能解释患者的所有症状时，说明诊断可能出现了问题。此时，必须拓宽思路，去伪存真，深挖疾病线索。像本病例一样，千万不能先入为主，否则将造成误诊和误治，甚至容易引起医疗纠纷。尤其对肿瘤疾病患者，临床医生切不能掉以轻心，漏诊漏治。
（文/江苏省无锡市锡山人民医院老年医学科主任 侯光明）
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