初同伟：脊柱脊髓损伤救治及进展

在脊柱脊髓损伤(SCI)中创伤是最常见的致伤因素。在不同的地域及国家，报道的全球发生率每百万中有8～246例。每年超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，50%以上是单独的脊柱脊髓损伤，近25%伴随着头部、胸部和(或)四肢重要部位损伤。近年来的流行病学研究显示SCI呈双峰分布，第一个高峰是青少年和青壮年，第二个高峰是年龄65岁以上的老年人群；最常见的损伤是不完全四肢瘫(31%)，其次是完全截瘫(25%)、完全四肢瘫(20%)、不完全截瘫(19%)。

SCI损伤机制

SCI可以分为原发脊髓损伤和继发脊髓损伤。原发脊髓损伤指机械伤本身对轴突、神经细胞、血管的破坏，迄今为止，是不可逆转的损害。继发脊髓损伤指由原发损伤激发的一系列生物化学和分子水平损伤，损伤后立即出现大量细胞级联反应并可持续数月至数年，这些反应可以加剧潜在的损伤，阻止神经恢复。因此需通过控制、延缓继发脊髓损伤以改善患者的功能。

院前救治

初步评估

必须包括ABC法则(ABCs)及遵循创伤高级生命支持(ATLS)原则，随后进行详细的神经系统检查。通常采用由美国脊髓损伤协会(A-SIA)发布的脊髓损伤神经学分类国际标准(ISNCSCI)。脊髓损伤严重程度的标准化评分:ASIA损伤评分量表，是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表，可以评估创伤严重程度及检测进展变化。详细的检查可以确定损伤平面、完全和不完全损伤。

固定制动

对创伤患者，凡有颈痛和(或)神经系统检查异常，要高度怀疑颈椎损伤。初期处置中需要使用硬质的颈托来限制颈部活动，一旦不稳定的高位颈椎损伤或枕颈脱位被诊断，需要用沙袋将颈部固定在中立位或使用Halo架。对穿透性损伤的患者使用硬质颈围会增加死亡率，隐匿其他明显的合并伤，增加转送时间，这在文献中已达成共识。院前颈椎和脊柱制动要更有选择性，应避免对所有穿透伤患者使用颈围。对胸椎和腰椎创伤，应保持平卧或反Trendelenburg位，尽快尽早地转运及确诊，可避免不正确的固定、制动带来的严重伤残。

ASIA分级与预后

患者主要的神经系统功能改善在第1年，在随后的3～4年也会有一些小的改善。据统计，SCI患者中49%是ASIAA级，13%B级，16%C级，22%D级。区别A级和B级至关重要，后者有一定骶部感觉的保留，大部分B级患者最终可以行走。甚至那些最初保留感觉很差的患者中，8.3%的A级会在1年后改进到D或E级；B级中3.9%改进到D或E级，C级中61.8%改进到D或E级，D级中97.3%改进到E级。

影像学检查

经过临床的评估和初步处理后，相关的检查应尽快完成。总的来说，脊柱CT检查优于X线，MRI检查有助于充分评估脊髓、软组织、韧带损伤，尽可能在伤后48～72h完成。

颈椎被分为两个区域，上颈椎(枕骨到C2)和下颈椎(C3～C7)。17%的颈椎骨折会出现在枕颈交界区，枕颈脱位可造成典型的SCI。美国神经外科医师协会(AANS)和美国神经外科医师大会(CNS)在2013年发布评估脊髓损伤的指南:对有颈痛和(或)神经功能障碍者推荐摄高质量颈椎CT优于颈椎X线，因为后者易漏诊。若高质量CT不能获取，应有颈椎的前后位、侧位、张口位X线片，且确保包括颈胸交界。MRI应该在伤后48～72h内检查，短时反转恢复序列(STIR)对韧带损伤有最高的敏感性。

胸椎、腰椎骨折中，胸腰交界(T10～L2)是一个活动度相对小的胸椎向有更多活动度的腰椎的过渡区。40%的SCI出现在这个特殊的解剖结构区域；在下腰椎(L3～L5)，只有4%的脊柱骨折出现在这个区域。同样在该部位，CT检查优于X线；MRI用来评估神经、软组织及韧带损伤。

尽管影像技术的持续发展，仍存在一定比例的成人脊柱损伤与临床放射学上的不一致。成人的无骨折脱位性脊髓损伤(SCIWORA)已有报道，MRI在诊断、指导治疗及预测结果方面在成人SCIWORA中不祥，但对于同时伴有神经内、外异常的MRI提示有较差的预后，因而MRI可以提供一个有价值的预后判断。Boese等强调了MRI在成人SCIWORA中的预测价值，但MRI上的异常结果不能不加鉴别地采纳，因为有报道与术中的发现相比，MRI可能会高估脊柱损伤，仅0.3%的患者需要外科干预。

基础治疗

呼吸及气道

C3～C5平面的损伤，由于胸部、腹肌及膈肌失神经支配，患者不能维持足够的氧化作用及通气，高于C3平面的完全性脊髓损伤几乎不可避免地出现呼吸停止，若不能在院前提供气管插管，严重者会出现心脏停搏。C5以上的脊髓完全性损伤应尽快进行气管插管，而不完全性损伤或更低位置损伤的患者，有更高的适应性以维持足够的氧化作用及通气。若犹豫是否插管时，选择插管比等到必须紧急插管要更好。需要非紧急情况下插管的颈髓损伤患者，尽可能在清醒状态下、以最小的幅度插管，避免因不稳定而加重脊髓损伤。

患者损伤在C5以下是否需要插管，由医师根据患者的具体情况判定。颈椎损伤相比胸椎损伤插管概率更低。然而，近50%患者由于有额外的胸部合并伤，如连枷胸、肺损伤等仍需要插管。

由于低氧对脊髓损伤的患者不利，需维持患者氧饱和度＞95%。此外，对于高位颈椎损伤的患者，由于迷走神经刺激，低氧可同时造成严重的心动过缓。

脱机时间与损伤平面相关，C1～C4平均65d，C5～C8平均22d，胸椎损伤平均12d。

循环

T4水平以上脊髓损伤患者有较大可能发展成神经源性休克，这种休克伴随低血压、心动过缓。治疗上首先是液体复苏维持容量，无创或有创的容量检测有助于完成液体复苏；其次一旦容量恢复，进行升压或强心，推荐在急性脊髓损伤的7d内维持平均动脉压在85～90mmHg以维持脊髓灌注。

药物治疗

治疗上主要是减压，最大程度地减少脊髓的继发性损伤及并发症。迄今为止，没有单一的药物能证实对SCI患者有明显的临床效果。从这层意义上讲，研究药物改善神经功能仍然才开始，许多有希望的治疗还处于临床前研究，有将来进入临床的前景。

甲泼尼龙

美国急性脊髓损伤研究会(NAS-CISⅡ)证实脊髓损伤后8h内高剂量甲泼尼龙有效，并成为一个治疗标准。然而，由于在额外的试验中不能被证实，关于这些结果的有效性有广泛的争议。此外因使用类固醇后增加了如肺炎、胃肠道出血等并发症，被高度关注。2002年的AANS和CNS在指南中提到:“支持治疗的标准化证据不足。治疗急性脊髓损伤时，推荐甲泼尼龙在24h或48h内使用只是一个选择，必须意识到已有证据提示有害的不良反应超过临床的有利性”。另外也有15个医学团体陈述:类固醇不应作为SCI后的标准化治疗。因此临床医师必须评估使用甲泼尼龙的利弊，若使用，需要签署告知书。推荐剂量是大剂量的30mg/kg，随后5.4mg/(kg·h)在剩下的23h或47h静滴。由于导致感染的风险和缺乏有效性论证，不应在穿透伤患者中使用。为避免全身大剂量使用的不良反应，适当的药物释放系统，如基于纳米颗粒的系统，使甲泼尼龙定向、持续释放到神经元细胞，正在评估中。

其他药物

如神经节苷脂(GM-1)、促甲状腺激素释放激素(TRH)、纳洛酮经历了多中心前瞻性随机对照临床试验。GM-1的作用未能被证实典型有效，但有报道有神经病学恢复的趋势，也能改善肠道和膀胱功能及骶区感觉；TRH对于不完全性损伤的患者有典型的功能改善作用，但是只基于小样本的二级分析；纳洛酮在临床前的实验中证明有效，但在NASCIS实验中显示无神经保护作用。

外科治疗

手术决策是个体化的，主要目的有:(1)解除脊髓压迫，保留或改进功能；(2)建立稳定脊柱，阻止功能进一步损害和(或)畸形；(3)给患者提供更有意义的功能恢复，需要权衡外科手术介入的利弊。

对于枕颈交界区，前路手术相对困难，常常通过后路融合来稳定。与其他韧带损伤不同，此处的韧带损伤不能很好愈合，非手术治疗也不大会有效。下颈椎骨折会造成脊髓损伤更多见，常常需要手术治疗。既往Magerl分型是依据受伤机制和(或)骨折形态，但在下颈椎损伤中缺乏统一的量化标准和治疗的指导意义。美国脊柱损伤学组制定了一个新的分类系统(SSLIC)，基于骨折形态、椎间盘韧带复合体(DLC)的完整性、神经症状三方面考虑外科决策，并提出了“椎间盘韧带复合体”的概念。SLIC分型中建议:评分＞4分，手术治疗；＜4分，非手术治疗；=4分，根据具体情况决定。此系统有较高的可信度和可重复性及指导作用。

对于胸腰椎骨折，Vaccaro等在2005年提出了TLISS评分系统，后改名为TLICS，也运用于指导临床治疗及手术决策。依据骨折形态、PLC完整性、神经症状，强调PLC在胸腰段损伤中评估和治疗的重要性。TLICS总评分≥5分，手术治疗；≤3分，非手术治疗；在两者之间手术治疗或非手术治疗。Joaquim等对65例患者依据该系统进行临床治疗，认为TLICS可以指导胸腰椎骨折的患者进行非手术治疗或手术治疗，但对没有神经功能障碍的爆裂骨折及MRI在决策制定上的作用需要更多的研究。在具体应用时，如何能准确、有效地评估后方韧带复合体(PLC)的损伤情况成为最大的难点，需要进一步完善及大宗病例的验证。

手术时机

Fehlings等报道，脊柱脊髓损伤的早期减压可以安全实施，且颈椎损伤的神经功能会改善，然而，脊柱脊髓损伤后的外科减压时机仍然有争议。一些研究评估了神经学结果，但在手术时机上未统一。稳定脊柱的时机通常分为早期72h及晚期72h后，早期手术时机指8～72h(也有学者提出24h内)，72h是临床前试验的节点，且被证实早期脊柱脊髓损伤的减压有助于神经学上的恢复，但没有确切证据证明早期手术可以降低死亡率和并发症发病率。有研究证实早期稳定胸椎骨折可以缩短住院时间、ICU时间、呼吸机使用时间，并且可以减少并发症发病率及住院费用，然而在腰椎骨折中未发现稳定脊柱能减少并发症发病率和住院费用。Kerwin等报道早期胸椎骨折的外科手术会导致更高的死亡率，但没有显示出典型的统计学差异。Croce等发现创伤严重度评分(ISS)＞25分的患者经早期手术，会有明显的死亡率增高。

笔者认为最适宜的外科手术时机与仔细评估每个患者的具体伤情非常重要，早期的脊柱稳定不是对所有患者都适宜。当患者总体情况允许时，不完全脊髓损伤应得到外科紧急干预，尽管意见不统一，但外科手术促进神经恢复和避免相关的并发症更合理。早期脊柱的稳定也能改善呼吸功能，降低机械通气时间。条件允许时，多发伤48h内外科手术是有利的。

基础研究

细胞移植治疗是目前发展的趋势，目前已取得很大的进展，但在临床上使用及效果需要进一步验证及改进。相信随着医学科技的进一步发展，对SCI研究的逐步深入，救治的不断规范，新药的临床转化，外科技术的改进，脊髓损伤的发生率、病死率和伤残率会逐渐下降，患者也能尽早恢复，重回社会。