Eur J Heart Fail:欧洲利尿剂治疗心衰声明:优化使用利尿剂,根据尿钠判断利尿剂抵抗
2019-02-28 卢芳 中国循环杂志
利尿剂是治疗心力衰竭治疗的基石。指南强烈建议,使用袢利尿剂可缓解容量超负荷的症状和体征。但在有肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱的情况下,如何用好利尿剂有一定挑战性。
利尿剂是治疗心力衰竭治疗的基石。指南强烈建议,使用袢利尿剂可缓解容量超负荷的症状和体征。但在有肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱的情况下,如何用好利尿剂有一定挑战性。
近日,欧洲心脏病学会(ESC)发布了一份利尿剂治疗充血性心衰的立场声明,针对这些问题进行了阐述。
声明指出,体液潴留常可代替充血,但54%的急性心力衰竭患者在入院前体重没有明显增加,表明体液潴留不完全是急性心力衰竭的诱因,体液重新分配也可导致充血。本共识主要用于有体液潴留的患者。
声明建议,入院后1 h内,对于有体液潴留的患者,如果之前没有用过袢利尿剂,起始剂量可静脉给予≥20~40 mg速尿。
若之前在家曾使用速尿,静脉的起始剂量为24小时口服剂量的1~2倍。
之后患者排空膀胱,并计算尿量。
若最初2小时没有达到点尿钠<50-70 mEq / L和(或)最初6 h平均尿钠<100~150 mL/h,通常表明患者对利尿剂反应不良,则需加倍静脉给药之后6小时再次评估,若仍反应不良,则重复这一过程直至最大袢利尿剂剂量。
入院第二天,若患者仍处于充血状态,应对24 h尿量进行评估:
当尿量>3~4 L/24 h,持续当前治疗剂量直至充血状态改善;若日尿量>5 L,考虑减少袢利尿剂剂量。
注:A:容量超负荷充血状态的处理;B:24 h后的治疗;总的袢利尿剂剂量可以连续输注也可弹丸式给药;*:尽快改善充血状况,考虑其他引起呼吸困难的原因;°:静脉袢利尿剂的最大剂量通常为呋塞米400~600 mg或10~15 mg布美他尼。#:在单次袢利尿剂利尿效果良好的患者中,可考虑每天给药一次
图3 利尿剂在急性心衰的治疗
声明建议,对于阶梯式药物治疗无效的心衰患者,可考虑用超滤治疗。
在急性心衰发生时,神经体液激活、肾功能不全或利尿剂应用等会引起电解质异常,常表现为低钠(血清钠< 135 mEq/L,)和低钾(血清钾< 3.5 mEq/L)。
使用袢利尿剂是低钾血症的最常见原因,但噻嗪类利尿剂的利尿作用更强。低钾血症的治疗包括使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗和补钾。
应用利尿剂经常会致镁损失,可能导致难治性低钾血症,鉴于此,可在应用利尿剂时补充镁。
有研究发现,每天用100毫克螺内酯,并不优于每天应用25 mg在降低NT-proBNP或增加尿量方面的效果。螺内酯的起效时间需要48-72小时。
对于慢性心衰急性发作入院前应用袢利尿剂的患者,在之后出院后或需给予更高剂量。此外,若此前使用的是呋塞米,可转换为布美他尼或托拉塞米。
原始出处:Mullens W, Damman K, Harjola VP, et a. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.
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