胎盘囊肿1例

胎盘囊肿指胎盘表面或接近胎儿面出现的囊性肿块［1］。在已报道的文献中胎盘囊肿发生率极低，且其病因尚不明确［2］。目前认为胎盘囊肿发生于滋养层，并分泌清澈的液体进入囊肿内部［3］。目前研究中，有关胎盘囊肿对妊娠结局的影响有很大争议，大多数学者认为胎盘囊肿不会造成并发症，但有一些研究认为其可导致胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、早产、胎盘早剥，甚至胎死宫内［3-4］。部分胎盘囊肿内部可存在血流，在本研究中，我们报道1例胎盘囊肿伴陈旧性囊内出血、早产但不合并FGR的病例。

患者29岁。孕2产0，既往2018年因“孕8周，胚胎停止发育”行人工流产1次。此次为自然受孕，妊娠期顺利，否认孕早期病毒感染史及用药史。患者于孕24+5周行常规产检超声首次发现胎盘囊肿，提示绒毛膜板见大小约为6.1 cm×3.9 cm×5.6 cm的中低回声包块，立即复查四维超声提示胎盘中部突入羊膜腔内可见囊性无回声，范围约6.3 cm×6.3 cm×3.9 cm，囊壁厚约0.22 cm，囊壁尚规整、光滑，其余胎儿各系统器官发育未见异常。为评估胎儿宫内状况，予患者每2周复查超声，并嘱患者于孕30周后每周复查胎心监护，评估胎儿宫内情况。患者自觉无不适症状，之后定期产检，并于孕28+3周复查超声提示囊肿体积增大，大小约8.9 cm×6.6 cm×4.8 cm，边界清，内呈液性，透声良好，位于脐带入口旁胎盘表面。每2周复查超声提示囊肿进行性增大，胎儿生长均符合孕周。患者孕34+2周始开始出现不规律下腹紧缩感，2019年1月14日来院要求进一步治疗。入院查体为纵产式，头先露，宫高30 cm，腹围97 cm，估计胎儿体重约为2376 g。消毒内诊提示宫颈Bishop评分1分。入院后复查超声：双顶径约8.5 cm，头围约31.6 cm，腹围约31.0 cm，股骨长约6.3 cm，肱骨长约5.5 cm。胎盘附着在子宫后壁，成熟度Ⅰ级，厚约3.1 cm。胎盘下缘距宫颈内口大于7 cm，近脐带入口处胎盘胎儿面可见12.2 cm×6.8 cm囊肿，边界清，内呈无回声，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）未检出明显血流信号。羊水深度约4.6 cm，羊水指数11。完善胎盘磁共振成像检查提示边界清晰，T1、T2长信号（图1）。入院后胎儿监护基线正常，反应型良好，可见不规律宫缩波偶达平台。

考虑患者孕周较小，暂予硝苯地平片每隔8 h 10 mg口服抑制宫缩，当地已完善地塞米松促胎肺成熟。每日早晚各1次复查胎心监护，评估胎儿宫内情况，每日6次听胎心，嘱患者每日3次计数胎动，每隔1 d复查超声，并于超声下监测胎儿大脑中动脉及脐血流状况，保证胎儿宫内供血供氧的完整性。因持续不规律下腹紧缩感不缓解，且囊肿体积较大，待产过程中可能随时出现囊肿破裂的风险，诱发胎盘早剥，危及胎儿生命。患者于孕34+6周行剖宫产终止妊娠，剖娩一女活婴，体重2680 g，新生儿外观正常，Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，羊水清，胎盘于胎儿娩出后3 min自行剥离。大体标本见胎盘胎儿面大小约12 cm×6 cm囊肿，距离脐带插入点约2 cm，囊肿张力较小，表面光滑，无明显血管走行；剖开囊壁，内壁光滑，其内为淡血性液体，约50 mL，未见明显凝血块，无明显活动性出血点，囊肿底部为陈旧性淡黄色软组织（图2）。经患者及家属充分知情同意后，留取部分囊壁送病理检查。结果回报为胎膜组织，见囊壁样组织，坏死样，另见少量炎性细胞浸润。

目前对于胎盘囊肿发病机制尚不清楚，但既往有文献报道其可能与囊肿内壁上的绒毛外滋养细胞缺氧，低血液循环和液体分泌有关。在低氧条件下，滋养层细胞增加了迁移能力，并在缺氧诱导因子激活的微环境中诱导血管过多［3］。超声检查是发现及诊断胎盘囊肿的主要影像依据：囊肿多位于胎盘的胎儿面，包膜清晰，突向羊膜腔，内呈均匀无回声，透声性好，囊壁多无彩色多普勒血液信号；如合并囊壁或囊内出血时，囊肿内液性区透声性差，可见不均匀回声或点状回声增强。

常见的胎盘囊肿主要分为两类：羊膜囊肿或绒毛囊肿。前者多位于胎盘胎儿面，靠近脐带插入点（placental cord insertion site，PCIS），包含在羊膜和绒毛膜血管下，多因羊膜皱褶粘连形成，可单发亦可多发，大小不一，囊内物多为黄色透明囊液；当部分囊壁少量出血时，囊液可呈淡血性、铁黄色或伴有少量血块凝集［4］。而后者常位于胎盘叶间隔绒毛膜端，是胎盘组织中较为常见的小囊肿，直径数毫米至1 cm大小，国内报道不多。多见于病态胎盘，如水肿胎盘、妊娠期糖尿病胎盘或母胎血型不合的胎盘，病理原因可能是胎盘叶间隔顶端缺血后液化囊性变形成。其囊液多为无色透明或淡黄色液体，偶有血性。本文中囊肿为羊膜囊肿，其主要囊壁位于胎盘胎儿面，大部分囊部为羊膜组织，且囊肿靠近PCIS，内容物虽为血性但清亮透明。

目前关于胎盘囊肿对妊娠结局的影响存在很大争议。大部分研究发现，无论是胎盘羊膜囊肿还是绒毛囊肿，多数情况下不会导致并发症。本文对既往胎盘囊肿国内外的病例进行回顾统计，共有64例病例，其中伴有FGR 8例，早产22例，妊娠期高血压22例，胎儿窘迫3例，胎盘早剥3例，巨大儿2例，胎盘增厚2例，羊水过多4例，羊水过少1例，胎儿先心病1例［2-3，5-14］（表1）。Brown等［8］研究认为囊肿直径大于4.5 cm或个数超过3个时，发生胎儿生长受限概率增高。包括本病例在内已发表的胎盘囊肿中共有8例（12.5%）患儿存在FGR，其囊肿大小分别为5 cm、8 cm、（5.2±2.8）cm。然而在其余胎盘囊肿直径为5~13 cm的病例中，亦未发生FGR，这与既往研究结果之间存在争议。Hiroaki等［3］研究发现，FGR的发生可能与囊肿和胎盘脐带插入点位置相关，究其原因可能为囊肿靠近胎盘脐带插入点会影响脐血流循环。但大部分文献指出，胎盘囊肿包含在羊膜腔内，囊内外压力均衡，囊壁张力小，对胎盘无明显压迫作用。因此，胎盘囊肿的大小、个数及位置与FGR的关系还需进一步研究。

已有报道中，囊内出血病例较少，仅有4例存在囊内出血，且其中3例（75%）并发FGR，胎儿出生孕周≤37周，另有1例患者发生胎盘早剥。而囊内无出血患者早产的概率为31.67%（19/60）。本病例中患者于孕34周即出现不规律下腹紧缩感，可能与囊肿体积较大，且出现囊内出血密切相关。可能是囊内非感染性炎症反应中的炎症因子刺激子宫平滑肌收缩，诱发早产的发生。由于目前胎盘囊肿的病例较少，暂时缺少胎盘囊肿与早产之间机制研究，因此，需要前瞻性收集样本来验证。此外，既往研究显示胎盘囊肿常接近于PCIS，本例囊肿位置也与PCIS较近，可能与此部位受胎儿牵拉，导致羊膜与绒毛膜板结合松散，因此，提示囊肿经常出现在胎盘表面并靠近PCIS［11］。

对于合并胎盘囊肿的患者选择分娩方式时，没有明确行剖宫产终止妊娠的指征。但在阴式分娩过程中，当胎膜破裂羊水排出前，宫缩时宫腔内压力显著增大，可能导致囊肿会压迫脐带根部，胎儿易出现供血不足、宫内乏氧，进而出现胎儿窘迫。若能迅速结束分娩，乏氧时间较短，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病可能性较小。另外，体积较大囊肿在分娩过程中易发生破裂、出血，胎盘局部出血，严重时可能发生胎盘早剥，危及母儿安全，且一旦确诊胎盘早剥，应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。因此，可以适当放宽剖宫产手术指征，根据母儿情况，适时选择合理方式终止妊娠。

综上，胎盘囊肿主要位于PICS，且大多数患者预后较好，较大囊肿通常与FGR和早产相关。胎盘囊肿常依据超声进行诊断，并需要定期监测病情变化，评估胎儿宫内情况，并根据检查结果选择分娩方式，适时终止妊娠。

参考文献 略。

原始出处：

富月，张丹丹，乔宠,胎盘囊肿1例[J],中国实用妇科与产科杂志,2019，35（10）。