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肾素瘤:全球仅报道了100例的罕见高血压病因

2018/10/10 作者:蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英   来源:中国高血压疑难病例荟萃 我要评论0
Tags: 肾素瘤  高血压  
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病史摘要

患者男性,10岁,因“间断头痛2年,右半身活动不利1月余”于2011年12月收住北京协和医院诊治。患者2年前无明显诱因出现间断头痛,伴乏力、面色潮红,偶有恶心、呕吐,持续时间不详,可自行好转或服用索米痛片后好转,频率从每月数次至2~3个月一次不等,未监测血压。2011年11月无明显诱因再次出现头晕、头痛,并出现短暂意识障碍及大小便失禁,意识恢复后头痛症状逐渐加重,并逐渐出现右手持筷不能、右下肢无力及活动不利,就诊于当地医院,测血压209/180mmHg,血钾2.8mmol/L。头颅CT示右侧基底核区脑出血,予积极降压(硝普钠、酚妥拉明、氨氯地平、卡托普利、利尿剂)后血压控制在130~140/110mmHg。完善相关检查示:ALD及AT-Ⅱ升高,血ACTH、17-OH、17-酮及24小时尿VMA均正常范围;腹部CT平扫、双肾动脉MRA未见异常。患者第3胎第2产,父母非近亲结婚,足月顺产,母乳喂养,10个月添加辅食,开始说话、走路时间同同龄人,无明显生长加速。

既往史无特殊。家族史:父母体健,姐姐19岁,体健;舅舅、姑姑有高血压,均在40岁后发病,外祖母63岁,因“脑出血”去世。

体格检查

卧位左上肢B.168/134mmHg,右上肢B.170/140mmHg,H.96次/分,体重45kg,身高144cm,神清,甲状腺不大,心肺腹(-),脐旁未闻及血管杂音,双下肢无水肿,右上肢及右下肢肌力Ⅳ级,左上肢及左下肢肌力Ⅴ级。左侧巴宾斯基征阴性,右侧可疑阳性,阴茎长5cm,双睾丸8/8ml,阴毛Ⅰ期。

辅助检查

电解质:K.2.9mmol/L,Na.137mmol/L,Cl.97mmol/L。

尿电解质:24小时UK.60.8mmol(补钾后血K.3.6mmol/L),24小时UNa.182mmol,24小时.Cl-134mmol。

动脉血气分析:p.7.508,PCO.39.9mmHg,PO.98.9mmHg,HCO3.26.8mmol/L,B.7.4mmol/L。

表40-1卧立位醛固酮及卡托普利试验结果



腹部CT:右肾下极占位(图40-1),符合肾素瘤表现。


图40-1腹部CT

鉴别诊断检查:

生长激素轴:G.0.3ng/dl,IGF-.142ng/ml。

甲状腺功能:FT.4.04pg/ml,FT.1.56ng/dl,TS.2.98μU/ml。

性腺轴(-)。

HPA轴:ACT.7.2pg/ml,血F(8am)5.35μg/dl,血F(0am)1.46μg/dl,24hUF.34.0μg。

尿儿茶酚胺:24小.N.33.17μg,24小..5.63μg,24小.D.210.09μg。

肾动脉彩超及肾血流功能显像均未见异常。腹部B超(-)。

高血压并发症:

头颅CT:右侧基底核区脑软化灶。

AC.9.8mg/mmolCr,24小时尿蛋白0.15g。

心脏超声未见明显异常。

眼底检查示双眼高血压视网膜病变Ⅳ期。

入院诊断

右肾肾素瘤。

诊治经过与诊治思维

1.简要治疗经过

腹腔镜下右肾肿瘤切除术,术后病理:球旁细胞瘤,生长活跃,免疫组织化学:Vimentin(+),CD3.(+),CD31(血管+),Syn(+/-),CgA(-),AE1/AE.(-),HMB45(-),S-100(-),SMA(-),Ki-67index(20%),PAS染色(+)。电镜可见典型特异的菱形结晶状分泌颗粒(图40-2)。

术后停用降压药,复查肾素活性降至0.49ng/(ml·h),血钾水平升.4.0mmol/L,监测患者血压正常。术后4年随访,患者血压仍正常,110~115/65~76mmHg,复查血钾正常。


图40-2电镜

2.诊治思维

病例特点:①10岁男童,病程2年;②血压持续重度升高伴中度低钾血症,并发脑出血;③肾素活性和醛固酮水平均升高;④CT示右侧肾脏1cm占位,轻度强化。

患者高血压、低钾血症,根据肾素活性及醛固酮水平可分为3类(图40-3):


图40-3高血压合并低钾血症的鉴别

(1)原发性醛固酮增多症,为肾上腺皮质增生或腺瘤,分泌醛固酮增多,导致水钠潴留、高血压、低钾血症,肾素-血管紧张素系统活性受抑制。

(2)继发性醛固酮增多症,包括:①肾素瘤及其他分泌肾素的肿瘤(Wilms肿瘤及肺癌胰腺癌等),表现为高肾素活性及高醛固酮水平。②肾性因素及肾血管因素,系肾动脉狭窄及其他肾性因素引起肾素分泌增加。

(3)非醛固酮导致的容量增加,表现为RAAS受抑制:①Liddle综合征,为常染色体显性遗传,由编码集合管细胞上皮钠通道(ENaC)β或γ亚单位的基因(SCNN1B.SCNN1G)突变,导致集合管细胞表面ENaC增多,钠吸收增加。其临床特征为高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低血浆肾素活性和低醛固酮。②类盐皮质激素分泌增多,包括库欣综合征及去氧皮质酮增加等,后者多见于先天性肾上腺皮质增生症(11β-OHD及17α-OHD)。③皮质激素灭活减弱,见于表观盐皮质激素过多综合征(AME)及使用甘草制剂后,前者发病率极低,为11β羟基类固醇脱氢酶2基因(HSD11B2)突变导致,使皮质醇不能转化为皮质素,大量的皮质醇积聚在肾脏,与盐皮质激素受体结合,促进水钠潴留,导致高血压、低钾血症。但RAAS系统为受抑制表现。

该患者检查提示高肾素活性和高醛固酮水平,明确为继发性醛固酮增多症。完善24小时尿儿茶酚胺测定、生长激素及甲状腺功能排除内分泌相关疾病引起的高血压。进一步寻找继发性醛固酮增多症的病因,查尿常规、肾功能、双肾B超正常,除外肾性高血压;双肾动脉B超及肾血流功能显像正常,除外肾性及肾血管性因素;腹部CT增强扫描发现右肾占位,因此临床诊断考虑为肾素瘤,并最终经病理证实。

肾素瘤是一种罕见的肾脏内分泌肿瘤,目前国内外报道约100例,北京协和医院已诊治十余例。患者好发年龄为20~30岁,儿童少见,年龄小于10岁的患者目前仅有4例报道。该肿瘤来源于肾小球旁器入球小动脉演化的平滑肌细胞,是以合成、分泌肾素为主要特征的肿瘤。肾素瘤通过分泌肾素,启动RAAS,引起严重的高血压、低钾血症等临床表现。实验室检查可检测到高肾素活性、高醛固酮水平。CT平扫表现为稍低或等密度,由于肿瘤体积往往较小,且常位于肾实质内部,有时CT平扫不能发现病变。增强CT可见轻至中度强化。动脉造影检查表现为少血管或无血管区,由于肿瘤体积小,动脉造影有时不能发现病变。因肾素分泌为间断性,且右肾静脉常常分为2支,导致肾素瘤双肾静脉取血假阴性率高。肾素瘤确诊需病理。电镜下肾素瘤细胞质内见特征性的菱形前肾素分泌颗粒和肌原纤维,可明确诊断。本病手术切除是首选治疗方法。由于肾素瘤多为良性,迄今仅有3例报道为恶性,文献报道施行保留肾单位手术的病例术后少有肿瘤复发或转移。

本例患者临床表现典型,但因瘤体较小,外院腹部CT平扫及我院腹部B超均未发现病灶,提示对CT平扫及腹部B超阴性的患者也不能完全排除肾素瘤的诊断,需做增强CT检查明确。因肾素瘤是一种可经手术完全治愈的疾病,临床中,高血压、低钾血症、高肾素活性的患者均应考虑到肾素瘤的可能。肾素瘤的诊断要点:①难治性高血压;②可伴低钾血症;③肾素活性和醛固酮水平明显升高;④影像学提示肾脏占位性病变;⑤最终诊断有赖病理。



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