JAMA：急性缺血性卒中强化血糖管理不能获益
2019-08-17 杨中华 脑血管病及重症文献导读
大约40%的急性缺血性卒中合并高血糖，高血糖与临床预后恶化有关，包括梗死体积扩大和出血性梗死转换。研究显示急性脑缺血期间的高血糖通过多重机制促进缺血性损伤，比如内皮功能障碍、增加氧化应激和受损的纤维蛋白溶解。
大约40%的急性缺血性卒中合并高血糖，高血糖与临床预后恶化有关，包括梗死体积扩大和出血性梗死转换。研究显示急性脑缺血期间的高血糖通过多重机制促进缺血性损伤，比如内皮功能障碍、增加氧化应激和受损的纤维蛋白溶解。
急性卒中治疗高血糖的唯一有效性试验-GIST试验中（80%的患者无糖尿病史，16%为出血性卒中），24h 治疗期间的血糖水平差异仅为10mg/dL。由于招募太慢，该试验提前终止，效能不足因此不能验证治疗的疗效。两组功能预后没有显著性差异。
随后的研究评价了急性脑缺血采取强化血糖控制的可行性和安全性，这些研究发现是可行的和有保障的。其他的试验受限于样本量或两个治疗组为达到充分的差异。当前 AHA 指南推荐血糖控制目标为7.8-10 mmol/L，密切监护以预防低血糖，但是支持的数据有限。
由于急性卒中患者高血糖很常见，缺乏有效的随机对照试验，需要优化的管理策略。2019年7月来自美国的Karen C. Johnston等在 JAMA 上公布了SHINE 试验结果，目的在于验乞急性缺血性卒中期间强化高血糖管理的有效性。
SHINE为随机、盲法终点、多中心的临床试验，从2012年到2018年共63家中心参与。纳入的标准包括急性缺血性卒中，成人，高血糖（糖尿病患者血糖>110 mg/dL，无糖尿病患者血糖>=150mg/dL），发病12h 内纳入。共1151例患者符合纳入标准。
纳入的患者随机接受持续静脉输注胰岛素（计算机决策支持工具）（目标血糖80-130 mg/dL [4.4 - 7.2 mmol/L]，强化组，n=581）或皮下注射胰岛素（胰岛素计算尺）（目标血糖80-179 mg/dL [4.4-9.9 mmol/L]，标准治疗组，n=570），直到72h。
主要有效性终点为90天良好预后的比例（mRS评分）。
共随机了1151例患者，1118例完成试验。根据预先设定的间断分析标准，因为无效故中断了该试验。治疗期间，强化组平均血糖为6.6 mmol/L，标准组为9.9 mmol/L。强化组和标准组预后良好的比例分别为20.5%和21.6%（adjusted relative risk, 0.97 [95%CI, 0.87 to 1.08], P = 0.55; unadjusted risk difference, ?0.83%[95%CI, ?5.72% to 4.06%]）。强化组和标准组因低血糖或其他不良事件终止试验的比例分别为11.2%和3.2%。严重低血糖仅发生于强化组（15例）。
最终作者认为对于缺血性卒中合并高血糖的患者，72h 的强化血糖控制和标准控制的90天良好预后没有显著性差异。该研究不支持在该情况下采取强化的血糖管理策略。
原始出处：
Karen C. Johnston,et al.Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jul 23;322(4):326-335. doi: 10.1001/jama.2019.9346.
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学习了
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#血糖管理#
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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