胃镜病理提示“低级别上皮内瘤变”，该怎么办？
2019-05-06 丁翔 医学界消化肝病频道
相信消化内科医生，尤其是内镜医生，对于病理科医生回报的“低级别上皮内瘤变”非常熟悉，当然也是临床工作中最犯难的病理诊断。明明内镜下考虑是高级别的病灶，偏偏病理回报是低级别，该不该行内镜下黏膜剥离术（ESD）呢？不做的话，如果是活检没有取到高级别的区域造成了漏诊怎么办呢？今天，笔者将结合文献谈一谈胃低级别上皮内瘤变。
相信消化内科医生，尤其是内镜医生，对于病理科医生回报的“低级别上皮内瘤变”非常熟悉，当然也是临床工作中最犯难的病理诊断。明明内镜下考虑是高级别的病灶，偏偏病理回报是低级别，该不该行内镜下黏膜剥离术（ESD）呢？不做的话，如果是活检没有取到高级别的区域造成了漏诊怎么办呢？今天，笔者将结合文献谈一谈胃低级别上皮内瘤变。
01
什么是胃低级别上皮内瘤变？
根据2018年我国《胃癌诊疗规范》，上皮内瘤变是指以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及胃小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变分为低级别和高级别2级。
低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻中度异性，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。
高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核增大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。
02
被低估的低级别上皮内瘤变
根据Won CS et al[1]在2011年发表的研究，251个被活检确认为低级别的病灶，经内镜切除后病理证实100个病灶的病理结论发生了改变。其中51个诊断为高级别上皮内瘤变，39个被诊断为腺癌，5个被诊断为胃炎。
另外，根据Cho SJ[2]在2011年发表的研究，236个被活检确认为低级别上皮内瘤变的病灶经内镜切除后病理证实，9个诊断为癌，71个被诊断为高级别上皮内瘤变，148个被诊断为低级别上皮内瘤变。
Sung JK[3]等在2016年发表的一篇综述，报道了一项包含了16项研究的荟萃分析，涉及3303例内镜下钳活检证实胃低级别上皮内瘤变的患者，其中25%的患者在内镜下切除后被诊断为晚期病变，包括胃高级别上皮内瘤变（16.7%）和胃癌（6.9%）。
也就是说，根据上述两项研究及一项荟萃分析，经活检确认为低级别上皮内瘤变的病灶，23.6%~37.8%可能存在高级别上皮内瘤变及癌的可能性。这些结果提示我们，活检虽然是确认病灶病理性质的有效手段，但并不能完全代表病灶的整体病理。活检有可能低估病灶的病理级别。
03
过低诊断的危险因素
Won CS et al[1]在研究中认为：病灶直径超过15mm、病灶内部存在凹陷时，可能预示着病灶处病理诊断的升级。Cho SJ[2]认为病灶表面凹陷，表面呈发红色调，或直径为1cm或更大时，提示病灶可能存在病理升级。Kang DH[4]等在2018年发表的研究中回顾性分析了1006个诊断为低级别上皮内瘤变的病灶后认为，病变大小≥10mm，表面变化多样(发红、结节、凹陷和糜烂)，可能提示病理升级（图1）。
图1 典型的内镜下诊断特点：A.表面发红；B.表面结节；C.表面凹陷；D.表面糜烂
04
对胃低级别上皮内瘤变的诊疗策略
如何选择病灶的下一步治疗方案至关重要。Cho SJ[2]认为对于存在三种危险内镜表现，即病灶表面凹陷、表面呈发红色调、或直径为1厘米或更大的病灶，应当行积极内镜下切除，如未存在上述危险因素则应该选择随访。Sung JK[3]在综述中引用了2015年美国胃肠病协会（ASGE）、2010年英国胃肠病协会在其各自的指南中都认为，如果病理证实为腺瘤，应当在能切除的条件下尽量切除。欧洲的指南认为，如果病理活检为低级别上皮内瘤变，应当行黏膜切除术以获取合适的标本，以便更准确的诊断。否则，就应该在其后的1年随访。
图2 内镜活检诊断胃上皮内瘤变/异型增生的治疗策略建议
我国2017年发表的《胃内镜黏膜下剥离术围术期指南》中，也认为胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高。并认为内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危险因素，如病灶较大（直径>1cm）、黏膜表面发红或凹陷型病灶等的患者，且ESD在这类患者中并发症发生率较低。因此，胃非浸润性肿瘤是胃ESD治疗的绝对适应证。
另外，对于不典型增生患者，如果内镜切除后发现幽门螺杆菌，建议根除[3]。
总 结
1. 胃镜下活检为低级别上皮内瘤变的病灶应当持审慎的态度，因为可能存在病灶处病理升级可能，慎重选择下一步治疗方案尤为重要。
2. 对于病灶内镜下存在表面发红、凹陷、病灶直径超过1cm，应当考虑行黏膜切除以获得更准确的病理诊断。
3. 如未进行大块黏膜活检，建议6个月、12个月内镜密切随访。
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