综述：乳酸和脓毒症
2019-01-06 程呈 张根生 重症医学
在斯德歌尔摩的某个白雪皑皑周末，在横跨悄无声息冰天水域的玛拉多特宁根宾馆（M?lardrottningen）住处眺望远方时，我想起了最近收治的一个肝硬化病人。因停用利尿剂，她出现明显的呼吸困难。为缓解气急，作为替代，她过量服用朋友的沙丁胺醇吸入剂。另外，她在入院前7天一直大量饮酒。 （入院后）她静脉pH 值7.38，乳酸浓度超过7.0 mmol/L，——高度警惕脓毒症可能。
在斯德歌尔摩的某个白雪皑皑周末，在横跨悄无声息冰天水域的玛拉多特宁根宾馆（M?lardrottningen）住处眺望远方时，我想起了最近收治的一个肝硬化病人。因停用利尿剂，她出现明显的呼吸困难。为缓解气急，作为替代，她过量服用朋友的沙丁胺醇吸入剂。另外，她在入院前7天一直大量饮酒。 （入院后）她静脉pH 值7.38，乳酸浓度超过7.0 mmol/L，——高度警惕脓毒症可能。
病理生理学
在由Suetrong和Wally最近写的一篇精彩综述中，再次回顾了乳酸的形成机制。值得注意的是，对高乳酸血症（血液中乳酸浓度升高）和乳酸酸中毒（由高乳酸血症和全身酸中毒组成）这二者作出鉴别。作者们讨论了乳酸形成的机制，并适当详述了很多这些过程并不导致酸的产生。当从葡萄糖产生丙酮酸时确实产生氢离子(H+), 而丙酮酸向乳酸转换时则消耗等当量(摩尔量的) H+, 由此乳酸的产生过程不会导致质子的净生成(即酸中毒)。那么，我们熟悉的酸中毒来自何处？过多氢离子的生成是三羧酸循环(Kreb’s Cycle)受损的结果。组织处于真性氧债下，三羧酸循环不再消耗细胞内氢；从而继发细胞内酸中毒和随后的“酸血症”，这也就是A型高乳酸血症或临床证实组织缺氧性乳酸酸中毒。
然而，正如40年前就已经描述的那样，许多临床状态下可导致乳酸的过量生成，但是找不到组织确切的缺氧证据，此时形成了所谓的“B型高乳酸血症”。Suetrong和Walley在这篇简明扼要的综述中解释到，糖酵解的增加（如脓毒症本身、β-激动剂或肌肉活动增加）、丙酮酸脱氢酶复合物中毒（如硫胺素缺乏或或其他毒素或药物）、、还原型辅酶Ⅰ/氧化型辅酶Ⅰ（NADH/NAD+）比例升高［如酒精中毒］以及乳酸清除障碍（如严重肝肾功能不全）这些因素均可能导致高乳酸血症的形成。在这一系列的病因中，很大程度上线粒体以及三羧酸循环的功能是完整的，此时尽管学乳酸升高，但不存在酸中毒或酸中毒不明显。
脓毒症与乳酸水平
作者们继续解释脓毒症中高乳酸血症和乳酸酸中毒的潜在病因，包括早期氧输送受损、脓毒症复苏不充分（所有类型休克的通用机制）以及局部细胞组织缺氧，而后者继发于微循环障碍以及线粒体功能受损。组织一般能最大摄取高达70%的氧供，但在脓毒症时，这一能力被减弱至50%或甚至更低。因此，当整个机体－或器官－氧输送处于最优化状态［或过度状态］，但仍然可发生局部氧债。除了前面提及的A型乳酸血症，上升的B型乳酸血症也是严重脓毒血症和脓毒性休克时常见的高乳酸血症类型。 出现静息状态下肾上腺素的升高、外源性儿茶酚胺的给予以及乳酸清除受损这些状况时，就可能产生B型乳酸。重要的是，β-受体激动剂如肾上腺素可以通过刺激肝脏糖原分解／糖酵解而继发升高血清乳酸水平(如升高的B型乳酸)；表面上，肾上腺素通过增加心脏输出量以及增加氧供（如减少A型乳酸）而抵消这一效应。
乳酸测定的临床意义
无论样本来自动脉还是静脉，血管通路开放后立即测量， 血清乳酸的升高是脓毒血症很强的预后指标。值得注意的是，这与乳酸升高潜在的病理生理学无关（如A型或是 B型）。因此，不管乳酸升高原因如何，它都说明组织器官处于血流动力学和／或新陈代谢障碍状态；，无论何种基础，高乳酸血症都应该高度重视。也可以这样说，这就是乳酸水平和脓毒症病人预后两者之间没有真正的拐点(阈值)的原因所在。
升高的乳酸提示临床预后不好，但是应用乳酸清除作为复苏成功的标志却出现不同的结果。正如作者们所强调的那样，这可能是前面提过的β受体激动剂如肾上腺素对血清乳酸浓度竞争效应的结果。的确，在CATS试验中，肾上腺素输注显著地升高血清乳酸，但不影响重度脓毒症病人的临床预后。相反地，在相似的人群中使用艾司洛尔可以降低氧供和乳酸水平，但可以改善临床终点。应用乳酸清除（这一指标）至少与中心静脉血氧饱和度相当，或者更好；然而，这一争议依然是微妙而混乱。总的来说，单纯乳酸浓度的变化不足以单一和确切地用于评估复苏的临床终点，但必须与其他反应血流动力学稳定/成功的临床表现指标（参数）如尿量和意识等整合在一起。
脓毒症乳酸酸中毒的治疗
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