快速一览：近期脑卒中相关研究进展汇总
2017-02-19 MedSci MedSci原创
脑卒中是全球最主要的致死病因之一，亦是最主要的疾病负担；我国是脑卒中高发国家之一，且发病率以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，生存者亦或伴有偏瘫、失语等残障。小编整理了1月以来脑卒中亮点研究进展，与大家分享。【1】Neurology：多发脑梗死和ICAS对轻微脑卒中或TIA患者有何影响？ 近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估不
脑卒中是全球最主要的致死病因之一，亦是最主要的疾病负担；我国是脑卒中高发国家之一，且发病率以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，生存者亦或伴有偏瘫、失语等残障。小编整理了1月以来脑卒中亮点研究进展，与大家分享。
近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估不同类型的梗死和颅内动脉狭窄（ICAS）与急性缺血性小卒中和TIA预后之间的相关性。
研究人员从急性非致残性脑血管事件高危患者氯吡格雷（CHANCE研究）试验中获得分析数据。该研究共有1089例患者，来自于114个参与研究地区中的45个地区，在研究之初接受MRI/血管造影的患者被纳入进行亚组分析。研究人员记录了每一个参与者的脑梗死与ICAS的类型。该研究的主要疗效结局指标为90天随访期间发生的缺血性卒中。研究人员采用多变量Cox回归模型评估了成像类型与患者预后之间的关系。
在被纳入亚组分析的1089例患者中，93例（8.5%）患者在90天内出现复发性缺血性卒中。与那些没有梗死或ICAS的患者相比，单一脑梗死伴有ICAS的患者（11.9% vs. 1.3%，风险比[HR]为6.25，95%可信区间[CI]为1.40-27.86，P=0.02）和单一脑梗死不伴有ICAS的患者（6.8% vs. 1.3%，HR为4.65，95%CI为1.05-20.64，P=0.04）在90天与缺血性卒中的风险增加相关。多发脑梗死和ICAS的患者在90天发生缺血性卒中的风险增加约13倍（18% vs. 1.3%，HR为13.14，95%CI为2.96–58.36，P＜0.001）。
由此可见，多发脑梗死和ICAS的存在都与轻微脑卒中或TIA患者90天缺血性卒中发生风险增加有关。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，该研究旨在评估脑卒中幸存者和照顾者生活质量（QOL）的变化，以明确脑卒中幸存者身体功能和照顾者负担（即照顾患者对身体、心理和社会需求的影响）的变化对QOL变化的影响。
研究人员对从康复医院出院的226对脑卒中幸存者和照顾着进行了纵向研究。在为期12个月的时间里研究人员进行了数据收集，研究人员评估了脑卒中幸存者的身体功能、照顾者的负担以及幸存者和照顾者QOL（身体、心理、社会和环境）。多层次的建模被用来控制研究数据的相互依存关系。
该研究中的脑卒中幸存者（男性占50%）和照顾者（女性占66%）年龄分别为70.8（SD=11.9）和52.4（SD=13.1）岁。在12个月内，脑卒中幸存者的体力（γ=1.59；P＜0.001）和心理（γ=0.86；P＜0.05）QOL显著改善；然而，社会和环境的QOL并没有改善P＞0.05。照顾者的QOL，平均而言，并没有随着时间的推移而显著改变P＞0.05。脑卒中幸存者身体功能的改善与幸存者和照顾者的身体和心理的QOL以及幸存者的环境QOL改善相关。照顾者负担的减轻与照顾者的身体、心理和环境的QOL改善显著相关，但与幸存者的QOL的改善无关。
由此可见，脑卒中幸存者及照顾者的QOL，主要受幸存者的身体功能变化的影响。在脑卒中康复的二元方法中承认幸存者及照顾者之间相互依存性是必要的。
近日，研究人员将研究结果发表于心血管疾病领域权威杂志JAHA上。
研究人员利用妇女健康倡议为基础，分析了1424名招募时无脑卒中和从招募到他们发生非致死性缺血性脑卒中期间无自我报告抑郁史的受访者，其判断是基于开始抑郁治疗或Burnam筛查仪器检测到抑郁障碍。NPSD是在脑卒中后的5年期间使用相同的方法进行评估。研究人员采用Logistic回归计算对多个变量进行控制后NPSD的比值比。
研究人员发现在分析队列中NPSD发生比例为21.4%（305/1424），并且随着由格拉斯哥量表评估的脑卒中严重程度发生变化，那些恢复良好的脑卒中患者可波动至16.7%，而那些严重残疾的脑卒中患者为31.6%。全前循环梗死的妇女的发生NPSD的风险最高（31.4%），那些腔隙性脑梗死的患者发生NPSD的风险最低（16.1%）。卒中前的社会心理指标与NPSD之间相关性的不同取决于个体的功能恢复情况。
由此可见，卒中前的心理状态与NPSD的风险之间相关性的不同取决于脑卒中的严重程度；因此，对于所有脑卒中患者采取相同的预防措施可能就不会起效。毕竟一种方案并不能适合所有脑卒中类型。
脑卒中与低血钾与室上性异位心律等常见疾病独立相关，近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员推测，过度的室上性异位活动和低血钾的组合对对一般人群的脑卒中预后具有协同效应。
研究人员分析了来自于哥本哈根动态队列的无房颤或脑卒中的研究受试者（55–75岁）（n=671），包括研究之初血钾的基础值，以及48小时动态心电图监测。过度的室上性异位活动被定义为每小时≥30次房性复合早搏或任何一次早搏事件持续≥20次。低钾血症是指血钾≤3.6mmol/L，该研究的主要终点为缺血性脑卒中。研究人员采用Cox模型进行分析。
低血钾程度为轻度（平均为3.4mmol/L；变化范围为2.7–3.6mmol/L）。低血钾患者年龄较大（67±6.94 vs. 64±6.66岁；P＜0.0001），血压更高（165.1±26.1 vs. 154.6±23.5mmHg；P＜0.0001）。中位随访时间为14.4年（Q1–Q3，9.4–14.7年）。对协变量进行调整后，低血钾组患者脑卒中的发生率明显升高（风险比为1.84；95%可信区间为1.04–3.28），以及在死亡竞争风险分析中也同样存在（风险比为1.51；95%可信区间为1.12–2.04）。过度的室上性异位活动也与脑卒中相关（风险比为2.23；95%可信区间为1.33–3.76）。将低钾血症和过度的室上性异位活动相结合协同地提高了事件发生风险。在结合组组中（n = 17）脑卒中发生率为93人/每1000患者每年（P＜0.0001），相比于未进行结合的各组分别为6.9（n=480）、11（n=81）和13（n=93）/每1000患者每年。
由此可见，低钾血症和过度的室上性异位相结合可导致较差的脑卒中预后。
高水平甘油三酯（TG）和低水平高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是心血管疾病的危险因素。目前尚不清楚这种关系是否取决于血糖失调、性别或LDL-C水平。近日，糖尿病领域权威杂志Diabetes Care针对这一临床问题发表了一篇研究文章。
研究人员分析了3216名参与者（40%为男性，41%为糖尿病患者），这些参与者来自于美国印第安人以社区为基础的前瞻性队列（中位随访17.7年），并且在研究之初无心血管疾病。研究人员通过Cox比例风险模型估计了与TG和HDL-C水平相关的发生缺血性脑卒中与冠心病（CHD）的风险险比和95%可信区间，其中空腹TG水平≥150mg/dL被认为是“高”水平，而空腹HDL-C水平男性＜40mg/dL（女性＜50 mg/dL）被认为是“低”水平。这一模型包括了年龄、性别、BMI、吸烟、糖尿病、空腹LDL-C水平、抗高血压药物、体力活动、估计的肾小球滤过率和尿白蛋白/肌酐比值。
研究人员发现高TG水平和低HDL-C水平的参与者发生CHD的风险比是正常TG和HDL水平参与者的1.32倍（95%可信区间为1.06-1.64）。在糖尿病患者中也可以观察到该现象，但在那些没有糖尿病的患者中没有观察到该现象。高TG水平加上低HDL-C水平可导致CHD风险比增加1.54倍（95%可信区间为1.15-2.06）（P相互作用=0.003）而发生脑卒中的风险比增加2.13倍（95%可信区间为1.06-4.29）（P相互作用=0.060）。高TG水平和低HDL水平与LDL-C水平≥130mg/dL参与者的CHD风险相关，但这种相关在那些低LDL-C水平参与者中没有观察到。性别似乎没有改变这些相关性。
由此可见，高TG水平和低HDL水平成人，尤其是那些有糖尿病患者，其发生CHD和脑卒中风险增加。特别是，那些LDL-C水平≥130mg/dL的参与者可能发生脑卒中的风险增加。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上针对这一问题发表了一篇研究文章，研究人员旨在通过整群随机试验来评估一个在日常护理期间用于识别该类个体（有脑卒中发生风险但还未接受口服抗凝剂治疗的个体）软件工具（AURAS-AF [在房颤患者发生脑卒中自动风险评估]）的有效性。
符合条件的患者其电子健康记录每次会出现屏幕提醒直到该患者决定接受口服抗凝剂治疗。在服用口服抗凝剂没有启动的患者，临床医生将随访患者了解其中的原因。对照者继续进行常规护理。该研究的主要结局为符合条件的个人在6个月内接受口服抗凝剂治疗的比例。次要结局包括心血管事件发生率，以及报告的软件对临床决策的不良效应。
研究人员将47例受试者进行随机化，在干预组6个月后开出口服抗凝剂处方的平均比例66.3%（SD为9.3），而在对照组为63.9%（9.5）（调整的差异为1.21% [95%可信区间为-0.72至3.13]）。干预组记录的短暂性脑缺血发作的发病率较高（中位数为每1000例房颤患者有10例 vs. 2.3例，P=0.027），但在12个月时，研究人员发现所有原因的脑卒中（P=0.06）和脑出血的发生率都较低（P=0.054）。未见软件不良影响的报道。
由此可见，接受口服抗凝剂治疗没有发生显著改变。短暂性脑缺血发作的诊断率增加（可能是由于改进的检测方法或过度诊断）与12个月时降低的脑卒中和脑出血相关。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章。研究人员旨在调查在脑卒中患者使用组织型纤溶酶原激活剂之前或期间同时运用自由基清除剂依达拉奉能否提高大动脉闭塞的早期再通。
YAMATO研究（组织型纤溶酶原激活剂联合依达拉奉治疗研究）是一个由研究者发起的、多中心（日本17家医院）的、前瞻性、随机、开放标签的研究。研究人员纳入了继发于大脑中动脉M1或M2的部分闭塞的并且在发病4.5小时之内的脑卒中患者作为研究对象。受试者被随机分配到早期治疗组（在运用组织型纤溶酶原激活剂之前或期间通过静脉注射依达拉奉30mg）和晚期治疗组（在运用组织型纤溶酶原激活剂和早期再通评估之后再开始使用依达拉奉治疗）。
研究人员将165例患者（96例为男性；年龄中位数[四分位数间距]为78 [69-85]岁）按1:1比例随机分组，分别进行早期治疗（82例）或晚期治疗（83例）。该研究的主要结局被定义为运用组织型纤溶酶原激活剂之后1.5小时出现早期再通，在早期治疗组中有53%的患者出现了主要结局，而在晚期治疗组中有53%的患者出现了研究主要结局（P=1.0）。而对于次要结局，≥50%的显著血管再通率在两组之间无明显差异（28% vs. 34%；P=0.393）。在早期治疗组有2例（2%）患者发生症状性脑出血，而在晚期治疗组有4例（5%）患者发生症状性脑出血（P=0.443）。而在两组之间3个月之后有利的结果（改良Rankin量表评分为0-2分）也相似（53% vs. 57%；P=0.738）。
由此可见，静脉输入依达拉奉的时间并不影响组织型纤溶酶原激活剂治疗后的早期再通率、症状性脑出血或有利结局。
最近发表在JAMA Neurol上的一项研究探讨了在MT（支架取栓）之前进行IVT治疗是否有益。
这是一项事后分析，使用的数据来自291例机械取栓的病人，这些患者来自2个大的多中心的前瞻性评价AIS患者中MT的临床试验（2010年1月1日到2011年12月31日进行的SWIF研究和2010年1月1日到2012年12月31日进行的STAR研究）。研究人员选取了接受组织纤维蛋白溶酶原激活剂进行IVT，之后接受MT（使用可回收支架）的患者，IVT组；或只接受MT（使用可回收支架）治疗的患者，MT组。
该分析共包括291名患者，IVT组160名（55.0%）（平均年龄[SD]，67[13]岁；97名女性[60.6%]），MT组131名 (45.0%)（平均年龄[SD]，69[12]岁；71名女性[55.7%]）。在基线水平时，IVT组的阿尔伯塔卒中方案早期CT评分(ASPECTS)较低（8 vs 9，P = 0.04）。从出现症状到腹股沟穿刺间的时间无显著统计学差异（IVT组254分钟 vs MT组262分钟，P = 0.10）。90天内的复查次数、再灌注成功率、功能自主性，90天内的死亡率，和手术部位的恢复情况在两组间也是相似的。症状性颅内出血（1% vs 4%）和1型脑实质出血（1% vs 3%）或2型脑实质出血（1% vs 2%）也没有显著差异（P =0.25）。血管痉挛在接受IVT和MT的患者中更常见（27% vs 14%）。多变量分析中，IVT组和MT组间的个人结局无显著的统计学相关性。
结果表明，有大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者在机械取栓前进行静脉取栓并没有比单独机械取栓更有益。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上针对这一问题发表了一篇研究文章。
研究人员从全国住院患者样本中（2002-2011年）提取了接受去骨瓣减压术治疗的脑卒中患者，采用多变量logistic回归评估了手术时机与死亡率、医疗机构出院、不良预后（包括死亡、气管造口术、胃造瘘术或医疗机构出院的复合终点）之间的相关性。影响因素包括病人的人口统计资料、合并症、入院年份和医院的特点。然而，标准的卒中严重程度量表和梗死体积的数据不可用。
在1301例纳入研究的患者中，55.8%（n=726）的患者在脑卒中后48小时内接受了手术治疗。研究人员发现入住的医院为教学医院则与早期手术存在相关性（P=0.02）。治疗的时机与住院死亡率并不存在相关性，然而，当进行连续评估时，晚期手术与增加的医疗机构出院（比值比为1.17；95%可信区间为1.05-1.31，P=0.005）和不良预后（比值比为1.12；95%可信区间为1.02-1.23，P=0.02）可能性相关。当进行二分法评估时，医疗机构出院和不良预后的可能性在入院后48小时没有差异，但当发病72小时后进行手术就会有所增加。亚组分析发现，在没有持续性疝形成的患者中，手术时机与预后不存在相关性。
在这个全国性的分析中，早期去骨瓣减压术与良好的预后相关。然而，脑疝形成前进行减压术可能是最重要的时间考虑因素。
麻醉技术对进行机械血栓取出术的急性缺血性卒中患者预后的影响仍然是一个争论的问题。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员探究了全身麻醉与接受机械取栓的缺血性脑卒中患者预后之间的相关性。
研究人员在2009年至2013年期间在接受机械取栓的缺血性脑卒中患者中进行了一项队列研究，这些参与者均在纽约州计划与研究合作系统数据库中进行过注册。研究者采用工具变量（医院的全麻率）分析来模拟随机效应，并探讨了麻醉技术与病死率及住院时间之间的相关性。
在1174例患者中，有441例（37.6%）患者接受全身麻醉，733例（62.4%）患者接受清醒镇静术。使用工具变量分析，研究者发现，相比于清醒镇静术的患者，全身麻醉可导致患者病死率增加6.4%（95%可信区间为1.9%-11.0%），以及住院时间延长8.4天（95%可信区间为2.9-14.0天）。这与为防止出现1例死亡而使15名患者需要进行清醒镇静术相对应。对回归模型调整后，在用混合效应回归和倾向性得分进行的敏感性分析中，这些研究结果同样明显。
由此可见，在纽约州这一全面的接受机械取栓的缺血性脑卒中患者队列中，研究者发现全身麻醉可增加患者的病死率和住院时间，因此，在规范急性卒中护理时应考虑这些因素。
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