医护全面实行合同管理！六部门指定148家医院试点
2018-12-27 徐木（医疗评论员） “看医界”微信号
最近（12月20日），国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》（以下简称《通知》），点名148家公立医院，作为建立健全现代医院管理制度的试点医院，试点工作自本通知印发之日起启动。
最近（12月20日），国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》（以下简称《通知》），点名148家公立医院，作为建立健全现代医院管理制度的试点医院，试点工作自本通知印发之日起启动。
《通知》在“调动医务人员积极性”时，提出依法全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行合同管理，逐步实现同工同酬同待遇。那么，应该怎么理解岗位管理、合同管理呢？
医务人员签聘用合同早有规定
目前我国公立医疗机构中的医务人员是按照《事业单位人事管理条例》规定来管理的。2008年3月，根据2003年《中共中央 国务院 关于进一步加强人才工作的决定》中提出的制定事业单位人事管理条例的要求，原人事部会同中央组织部 起草了《事业单位人事管理暂行条例（送审稿）》，报请国务院审批。
2011年，国务院法制办在充分听取有关部门、地方政府和事业单位意见的基础上，会同国务院有关部门反复研究、修改，形成了征求意见稿。2014年2月26日，国务院第40次常务会议审议通过《事业单位人事管理条例（草案）》。 2014年4月25日，签署国务院令 （第652号）签发。2014年5月15日，国务院公布《事业单位人事管理条例》，自2014年7月1日起施行。《事业单位人事管理条例》规定，国家建立事业单位岗位管理制度，事业单位新聘用工作人员，应当面向社会公开招聘，订立聘用合同，办理聘用手续。事业单位内部产生岗位人选，最后也要订立的聘用合同，办理聘任手续。所以，医务人员推行聘用制度和岗位管理制度，实行合同管理是依“法”进行的。
聘用合同与劳动合同不是一回事
其实，医疗机构作为用人主体本来就应该与单位职工签订合同，但签订的确定人事关系的聘用合同而不是确立劳动用工关系的劳动合同。事业单位聘用制是指事业单位与工作人员通过签订聘用合同，确定双方聘用关系，明确双方责任、权利、义务的一种人事管理制度。通过实行聘用制，转换事业单位的用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理的转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变。事业编都是签合同的，但是这是聘用合同，其决定的不是劳动关系，而是人事关系，所以它不受《劳动合同法》 的约束，而合同工签的是劳动合同，与单位确定的是劳动关系，受《劳动合同法》 的约束。
显然，此合同非彼合同，医务人员知识分子，胆小，别吓唬他们。
实际上，与聘任合同管理相伴随的就是取消事业编制，不过，公立医院取消编制却有为数不少的人充满了担心，甚至不乏大咖与业内人士。归纳起来，这些担心主要有“四怕”：一怕取消编制，失去了“铁饭碗”，工资没保障。二怕本来就没有人才吸引力的基层，一旦取消编制，新人不愿意进，在人才流动性增强是新形势下，基层会被掏空，导致看病更难。三怕由于人才稳定性差，没有哪个单位去做人才培养这类长远工作，影响医学人才成长。四怕为了增强对人才的吸引力，大幅度提高医务人员薪酬，会加剧老百姓看病负担，导致看病更贵。
笔者认为，这些担心并非杞人忧天，也不是空穴来风。如果按照目前的“现状”，不发生改变的话，很有可能出现以上四种情况。但那些都是“静止”的看问题。如果我们用“动起来”的观点看，可能就会出现不一样的“景象”来。
1.失去了“铁饭碗”，工资怎么会没保障？
编制，是计划体制留下来了的为数不多的“宝贝”，仅存于党政机关、医疗卫生、教育机构。然而，改革开放之前，几乎所有行业都是按照“编制”来管人用人的。1992年初，以徐州国营企业改革为发端，国营企业掀起了一股以“破三铁”（“铁饭碗”、“铁工资”和“铁交椅”）为中心的企业劳动、工资和人事制度的改革热潮。人们无不担心，然而破除了这一禁锢人们积极性的“三铁”，企业换发了前所未有的生机与活力。现在看，恰恰是拥有编制的部门都是工作效率不高，群众意见较大的。
为什么效率不高，群众意见较大？因为在这些部门里，人分编内编外，工资、福利、晋升都是内外有别。由于同工不同酬，很多编外人员怨气多多，深感不公平。为了一个编制，不惜跑关系，催生了腐败。
从目前情况看，我国社会总体上还是医务人员紧缺的，他们承受着繁重的劳动、巨大的风险，总体上付出与收益极不相称，原因在哪里？就在于我们是有“编制”的事业单位，我们享受着可怜的财政补助，因此我们的劳动不被认可，没有得到一个合理的医疗服务价格。在这种畸形的政策管制下，喊了多年也写进了党中央全会决定里的“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬体系”一直看不到结果，同时也催生了药品卫材回扣这一谁也不愿意看到（包括我们自己）的社会毒瘤。如果取消编制了，医疗服务价格理顺了，我们凭自己的技术通过诚实劳动，我们难道连获得一份满意的收入都不能，我们难道没这份自信？我们何须谁来保障我们的工资？
2.基层怎么会被掏空？
新医改以来，基层确实出现了很多令人费解的与医改初衷相背离的现象。一方面大量财政投入在“强基层”的政策指导下，投向了基层，基层楼房高了，屋子亮了，设备齐全了，基础设施改善了，但优秀医生却留不住了，医疗服务能力却下降了，为什么？尽管有基本药物制度的原因，但一个最根本的原因是由于政府投入增加了，因此政府管制加强了，取消了很多本来能够体现多劳多得优绩优酬的政策措施，实施致命的“收支两条线”。其结果是多老不能多得，优绩不能优酬，干多干少干好干坏一个样，而且还把双休日、节假日、夜班、加班所有补助统统取消了。很多优秀的医生如“能量大的最外层原子”一样率先就离开。
为了控制能人出走，政府不去从跟上想办法，而想到的办法是招收免费定向医学生、招收大学毕业生等并强制签订合同，要求必须在基层服务5-6年，同时承诺给予解决正式编制给予正式身份。试想这种依靠“强制”和“威逼利诱”办法怎么能够留住真正的优秀人才呢？
由此可见，基层没有吸引力，不是有没有编制的问题。基层是否会被掏空，也不是编制决定的。
3.人才成长难道只能靠单位？
在取消编制人们“四怕”中，用人单位不再愿意投入人才培养是很重要的一个方面。诚然，多少年来，由于我国医务人员是有编制的单位人，因此人才培养也主要靠单位选派，到大医院进修，学习期间签订合同，回来后必须工作年满多少年，进修费用单位报销，工资照发，养老单位交，老了从单位退休享受着养老待遇。这种传统模式深深的印在了体制内人的脑海里。因此，人才成长也主要靠单位栽培，学到本事了，你必须对领导感恩戴德。
如果编制取消了，人才的流动性必然增强，肯定会给单位培养人增加很多顾虑，孙悟空头上没有了紧箍咒，唐僧能放心吗？但实际上，地球人都知道，在人才稳留方面，编制又有多大作用呢？确实很有限，也许更多的工作环境，事业平台、薪酬待遇、人际关系和睦和感情。试想，如果一位骨干与院长矛盾很深，编制又能管住谁？
那么，取消了编制，人才成长，一定会有一种全新的模式。取消编制，有利于一个好的用人机制的形成，而这个机制可以极大的激发人才的自我进取精神，一方面表现在工作与生活中有一种积极向上的力量，另一方面完全可以自费去学习进步，因为取消编制后，医疗技术与服务的竞争才能够真正变成人才的竞争。因此，担心由于人才稳定性差，没有那个单位去做人才培养这类长远工作，影响医学人才成长显然是多余的。
4.会不会加剧老百姓看病负担？
还有一个“冠冕堂皇”的担心是怕医院为了增强对人才的吸引力，大幅度提高医务人员薪酬，会加剧老百姓看病负担。要搞清这个，首先我们要分析现在老百姓看病的花费主要花在哪儿了。
一是药品费用。在二级医院，这部分费用约占平均费用的50%，而这50%有多少是可以节约的，一部分是集中招标采购的价格“虚高”，另一部分是临床不合理用药。两部分夹在一起至少可以节约一半以上。
二是卫生材料。这部分不是所有人都用，但要用的都是可是大量花费的。
三是要明白医院里支出浪费，特别是在行政化的医院管理体制下，医院里的收入里养了一大批闲人、懒人，而这部分人都是带着正式编制的，他们不但浪费了不少的资金，还使管理效率低下。
由此可见，取消编制后，可能会产生一系列连锁反应，可以加速医院去行政化，院长也不再是官员，也不再只有上级任命这一条路，有利于改善医院管理，少养一些闲人懒人；有利于进一步理顺医疗服务价格，在医生内心身处主动实现合理用药，改善收入结构，极大的减轻群众医疗费用负担；有利于建立符合医疗行业特点的薪酬体系，激活医务人员上进的动力……而这些，不但不会加剧老百姓看病负担，还有利于构建和谐医患关系。
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