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一文读懂膀胱癌的诊断与治疗

2019-4-13 作者:二军大   来源:医谷 我要评论0
Tags: 膀胱癌  免疫治疗  

患者男性,65岁,广东人,农民,因尿频、尿急、尿痛伴全程肉眼可见血尿半年3月23日入院。

患者半年前,无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,伴数次间断发作的全程肉眼可见血尿,无寒战、发热,无腰部疼痛,在当地医院就诊,拟“泌尿系感染”予抗炎处理(具体不详),上述症状缓解,但很快又复发。于当地医院继续按“泌尿系感染”治疗,但病情继续进展,尿频、尿急加重,且出现全程肉眼可见血尿的次数增多、间隔变得频密,有时有小血块排出。遂来我院就诊,现为进一步诊治收住入院。患者起病以来无明显排尿困难,夜尿1-2次,无低热、乏力、盗汗,最近食欲、纳一般,无明显体重减轻。

患者2余年前曾患肺结核,已治愈。无肝炎、肾炎、心脏病、糖尿病高血压等病史,无外伤、手术及药物过敏史。有40余年吸烟史,1包/日,无嗜酒。家族中无类似疾病患者。

体检:T36.8℃,P80次/分,R22次/分,BP18/11kPa。发育正常,营养一般,神清,检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结无脚大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无形,双肺呼吸音清,未闻干、湿啰音。心率80次、分,心律整齐,未闻病理性杂音。全腹平软,无压痛、反跳痛,全腹未及包块结节,肝、脾肋下未及,Murphy’s sign(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,关节无畸形、红、肿,生理反射存在,病理性神经反射未引出。

专科情况:双肾区平坦,未扣及肿物,无叩击痛。双输尿管行程无压痛。膀胱区不胀,有轻微压痛,未扣及肿块。外生殖器发育正常,双睾丸、附睾未扪及结节,双精索静脉无曲张。肛门指检:入指顺利,前列腺大小约5cmx4.5cm,质中,表面光滑,无压痛,中央沟变浅,指套无染血。

实验室检查

血常规:血红蛋白120g/L,白细胞7.8x109。分类:中性0.70,淋巴0.30,血小板158x109/L。

尿常规:蛋白(-),白细胞(+),红细胞(++++)。

血生化、肝功能、凝血三项、血沉、心电图均正常。

胸片:左肺尖部陈旧性肺结核。

讨论

实习医生A:本例的病情特点:①男性,65岁;②既往有肺结核病史;③尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状伴全程肉眼可见血尿半年;①曾按泌尿系感染治疗,无效;⑤无排尿困难、夜尿增多;⑥无低热、乏力、盗汗、体重减轻;⑦体检:膀胱区轻微压痛,前列腺增大;⑧血常规正常,尿常规:红细胞(++++),白细胞(+);⑨胸片:陈旧性肺结核;⑩血生化、肝功能、凝血三项、血沉、心电图均正常。

教师:根据这些特点,我们应考虑哪几种疾病?

实习医生B:患者有全程肉眼可见血尿,提示血尿来源于膀胱颈以上部位,再结合病历特点应考:①前列腺增生症。患者为一老年男性,有尿频、尿急,肛门指检提示前列腺增生,且前列腺粘膜上皮毛细血管充血及小血管扩张并受增大腺体的牵拉,当收缩时可出现血尿,当继发感染或结石时,血尿加重。故前列腺增生的诊断应该成立。但对有全程肉眼可见血尿,且逐渐加重的老年患者,我们还应考虑是否存在泌尿系肿瘤的可能;②泌尿系肿瘤。患者为一老年男性,有膀胱刺激症状和全程肉眼可见血尿,按泌尿系感染治疗,病情不仅未见好转,反而加重,尤以血尿明显,故该患者我们要考虑合并泌尿系肿瘤,尤其是膀胱肿瘤的可能;③泌尿系结核。患者既往有肺结核病史,且尿频、尿急、尿痛、血尿为泌尿系结核的典型症状,多数因为肾结核继发膀胱结核引起,而结核性膀胱炎对一般抗炎治疗无效。但患者无结核的全身症状:低热、乏力、盗汗、消瘦,血尿明显,有血块,尿常规中以红细胞增多为主,血沉正常,故该患者患尿系结核的可能性不大。

教师:那为了明确诊断,我们还应该进行哪些辅助检查呢?

实习医生C:我认为可考虑B超和膀胱镜检查。B超具有图像清晰、使用方便,且无痛、无损伤及费用较低的优点,使用时可清楚地显示被检查器官各个断面的声像图,对病变的部位、范围,鉴别肿物的性质有重要的价值。膀胱镜检查是泌尿生殖系统疾病检查的常用方法,它能全面视膀胱内情况,如:有无肿瘤、结石、出血点,若见到有输尿管开口喷血,则可明确血尿是来源于该侧的上尿路,更重要的是能进行组织物活检,明确诊断。

教师:我这里有该患者的B超和内镜+病理检查结果,请实习医生D读一下。

实习医生D:B超结果:①膀胱三角区及右侧壁各有一肿物,考虑膀胱癌:②前列腺增生症;③右肾积水、右输尿管扩张。膀胱镜检查结果:膀胱三角区右输尿管开口附近有一约2cm×1.5cm的结节状肿物,表面有凝血块,基底部宽,不活动,右输尿管开口不清;肠右侧壁有一1 cm x 1cm的菜花状肿物,有蒂,活动;取肿物组织送病理检查。病理结果:移行上皮细胞癌Ⅱ-Ⅲ级。

教师:对膀胱癌我们还需要做哪些辅助检查?

实习医生E:我认为还应行①排泄性泌尿系统造影。因为移行上皮细胞癌有种植和多源性的生物特性,膀胱移行上皮细胞癌有2.3%~7.4%的患者同时有上尿路移行上皮细胞癌因此在膀胱癌的诊断上,排泄性泌尿系统造影是必不可少的检查,一方面可显示膀胱癌的大小、位置,更重要的是能了解上尿路的情况;②CT检查对膀胱癌的诊断和分期是当前无创性检查的最准确的检查方法,可灵敏地查出直径1cm,甚至0.5cm的癌肿,通过测量组织密度了解癌肿性质,清楚显示癌肿浸润膀胱壁的深度,了解周围组织情况及盆腔肿大的淋巴结。

教师:同学们分析的很好,再请实习医生F读一下该患者的这两项检查结果。

实习医生F:排泄性泌尿系统造影:右肾积水,右输尿管全程扩张,右肾孟内未见充盈缺损,膀胱肿瘤。CT:膀胱肿瘤(二处),右输尿管下段扩张,周围组织正常,未见盆腔淋巴结肿大。

教师:下面请实习医生G介绍一下膀胱癌的临床分期方法及该患者的分期。

实习医生G:膀胱肿瘤的分期指肿瘤的浸润深度及转移情况,是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。目前采用最广泛的是国际抗癌协会的TNM分期方法:T0标本内无肿瘤;Tis原位癌;Ta非浸润性乳头状肿瘤;T1粘膜下层浸润:T2浅肌层浸润:T3a深肌层浸润;T3b膀胱周围脂防浸润:T4邻近器官浸润;N1单个淋巴结转移,直径小于或等于2cm;N2单个淋巴结转移,直径2-5cm,或多个淋巴结转移,直径少于5cm;N3淋巴结转移直径大于5cm;M3有远处转移。

该患者应为膀胱癌Ⅲ期,其依据如下:①从膀胱镜的直径观察来看,膀胱三角区的肿瘤呈浸润性生长,右输尿管开口不清:②B超、CT、排泄性泌尿系统造影结果示右肾积水,右输尿管全程扩张,提示肿瘤浸润已达深肌层,影响到输尿管开口;③CT示:膀胱周围组织无浸润,无淋巴结转移。

教师:该患者的最后诊断为:①膀胱癌Ⅲ期(移行上皮细胞癌Ⅱ-Ⅲ级);②前列腺增生症。膀胱癌有哪些治疗方法?各自的适应证是什么?该患者应选用哪种方法?

实习医生H:膀胱癌的治疗方法很多,目前仍以手术治疗为主,辅以放射治疗、化学治疗、免疫治疗的综合治疗。治疗的基本原则为:表浅性膀胱癌尽量保留膀胱,浸润性膀胱癌施行全膀胱切除术。

实习医生I:经尿道膀胱肿瘤电切术的手术适应证:原则上对膀胱镜能够达到的低级别、低分期的膀胱肿瘤都适合。

膀胱肿瘤局部切除及电灼术的手术适应证:①恶性程度低,基底部较细,直径小于3cm的浅表性膀胱肿瘤;②不能经尿道切除的浅表性膀胱肿瘤;③多发性乳头状浅表性膀胱肿瘤;④晚期膀胱肿瘤大出血,非手术治疗措施不能控制者。

膀胱部分切除的手术适应证:①不能经尿道电切的较大的局限性表浅性膀胱癌:②远离膀胱颈、膀胱三角区的孤立性浸润癌,肿瘤以外膀胱膀胱壁无原位癌者;③肠道肿瘤浸润膀壁或与膀胱壁发生粘连者。根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术的手术适应证:①浸润性膀胱癌和膀胱实体性癌;②多发性、复发性表浅膀胱癌,尤其是肿瘤累及膀胱颈、后尿道,瘤级较高,肿瘤浸润的潜在趋势较大者。

实习医生J:膀胱内化疗药物灌注:其作用为抑制核糖核酸复制,抑制DNA合成,抑制有丝分裂,产生细胞毒性作用,还可杀伤术后残留在尿路上皮的癌细胞。故可用于表浅膀胱癌的肿瘤和预防癌肿复发。主要的副作用为药物吸收所致的全身毒性反应。常用的药物有:丝裂霉素C、吡柔吡星等。

免疫治疗:自从报道卡介苗用于膀胱灌注治疗膀朓癌有效以来,卡介苗已成为治疗表浅胱癌及防止复发的有效药物,也是人类癌肿免疫治疗最成功的范例。

实习医生K:该患者应行根治性膀切除术+回肠代膀胱术,理由:①肿瘤有二处,其中之一位于膀胱三角区;②位于膀胱三角区的肿瘤呈浸润性,已浸润达深肌层。符合根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术的手术适应证。

教师:今天同学们讨论的很好,通过本例,我们要注意下面三个问题:

(1)对老年患者要注意多个疾病同时存在的可能,当用一个疾病不能完全解释其症状时,要考虑同时合并其他疾病,尤其是恶性肿缩,要做到早期诊断,早期治疗。

(2)在诊断膀胱癌时,要行B超、排泄性泌尿系统造影、膀胱镜检查、CT检查,明确膀癌有无合并上尿路移行上皮细胞癌,对膀胱癌进行准确的临床分期,对治疗和预后都有重要的价值。

(3)膀胱癌的治疗方法很多,各有其适应证,应严格掌握。对表浅的低度恶性的膀胱癌,可结合手术、膀胱内化疗药物灌注或免疫治疗,提高治疗效果。



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