掌跖角化牙周破坏综合征患者的磁性附着体修复
2019-07-14 钟志华 唐祎 施斌 口腔医学
患者沈某，男，1986年生，2016年6月以“要求镶牙”为主诉来荆州市中心医院口腔科就诊。诊断为掌跖角化牙周破坏综合征。该患者曾于外院行活动义齿修复，10d前在本院拔除1颗松动右上后牙。
1924年法国人Papillon和Lefèvre首次在文献中描述掌跖角化牙周破坏综合征（PLS），它是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，发病率约为百万分之一到百万分之四，为常染色体隐形遗传疾病。患者常在青年时期就全口多数牙缺失，需要进行义齿修复。传统局部义齿修复全口多数牙缺失患者存在基托面积大，卡环不美观，固位力不持久等缺点，磁性附着体因为其良好的固位力和广泛适用性的优点，可用于掌跖角化牙周破坏综合征患者的修复。本文选取1例在荆州市中心医院口腔科被确诊是掌跖角化牙周破坏综合征的患者进行报道，采用磁性附着体修复，并对相关文献进行回顾。
1.资料与方法
1.1病例资料
患者沈某，男，1986年生，2016年6月以“要求镶牙”为主诉来荆州市中心医院口腔科就诊。诊断为掌跖角化牙周破坏综合征。该患者曾于外院行活动义齿修复，10d前在本院拔除1颗松动右上后牙。
患者诉家族无掌跖角化病及掌跖角化牙周破坏综合征史，否认其他系统病史及与口腔科治疗相关的过敏史。口外观见图1，面下三分之一轻度凹陷，面部无不对称及肿胀，无关节弹响，张口受限和开口偏斜，手部角质层增厚，发红，无疼痛，脚板发红，角质层增厚明显。口内右上后牙见拔牙创愈合可。11、12、14、15、16、17、21、24、25、26、27、31、32、33、34、35、36、37、41、44、45、46、47缺失。剩余牙牙根暴露，牙龈退缩严重，松（－），叩（－）。上、下颌剩余牙槽嵴低平。
图1 治疗前面部及双手双脚像。A：正面像；B：侧面像；C：双手像；D：双脚像
牙周检查：口腔内卫生条件尚可，余留牙无明显牙龈炎症及牙结石，附着丧失5～7mm，牙周袋1～2mm。见图2。患者17拔除前拍摄CBCT显示：13，22，23，42，43牙槽骨吸收至根尖1/2～1/3。如图3。
图2 治疗前口内像
图3 17拔除前CBCT影像
1.2治疗方法
因17已经拔除，在完善的牙周洁治后，行13、22、23、42、43根管治疗后截冠，13、23、43处用磁性附着体增强固位，金属根帽修复22、42截冠后断端。最后行覆盖全口义齿修复。第1步：根管治疗13、22、23、42、43。第2步：根管预备、取模：13、22、23、42、43根管治疗完成一周后复诊，无任何不适。
口腔内检查显示患者牙弓间的垂直距离足够容纳磁性附着体。将13、22、23、42、43截冠，仅保留牙体组织龈上2～3mm。由于13、23、43牙槽骨已吸收至根尖1/3，预备13、23、43未完全遵循常规磁性附着体基牙的根帽预备要求，仅去除其根管上部约2mm牙胶并扩大至合适直径，从而增强根帽固位；22、42也以同样方法预备，制作钯金合金根帽。预备完成后，用聚醚橡胶一次印模法取模。第3步：铸造根帽：22、42根帽无衔铁，13、23、43根帽嵌有衔铁。第4步：根帽粘接、取模：13，22，23，42，43根帽试戴粘固、印模膏及藻酸盐制取印模。见图4。第5步：记录颌位关系。第6步：试戴蜡型，在模型上检查基托及排牙。然后口腔内戴入检查。第7步：义齿完成及磁性附着体粘接：义齿制作完成后，口内试戴，检查义齿贴合度，调磨，使边缘伸展适当。义齿吸附力尚可，为患者慢慢适应义齿，先戴不含附着体的义齿一周以获得黏膜的压力下沉。
图4 衔铁根帽粘固后
1周后复诊，诉义齿边缘压痛、易松脱。调磨义齿、抛光。检查义齿基托组织面，磨出足够容纳磁体所需空间后，将磁体吸附于口内衔铁根帽上，将少许自凝树脂置于义齿基托的磁体窝内，嘱患者正中咬合使义齿就位，待树脂彻底固化后，取出义齿，检查磁体适当调磨（图5）。修复后患者满意。嘱患者勿咬硬物，告知注意事项。
图5 磁铁粘固后义齿组织面观
2.结果
掌跖角化牙周破坏综合征患者对其面容恢复满意，1个月后复诊检查义齿结构完整，发挥咀嚼功能良好，患者对面部外形、义齿颜色及咀嚼功能恢复满意，义齿摘戴固位力无衰减现象。磁性附着体覆盖义齿修复掌跖角化牙周破坏综合征造成的多数牙缺失得到成功。见图6。
图6 修复后患者侧面像及口内像
3.讨论
近年来有研究报道PLS与位于常染色体11q14-q21上的组织蛋白酶-C（CTSC）基因突变有关。患者CTSC功能丧失可能抑制了牙周组织对病原微生物的抵抗力，同时患者白细胞趋化功能减弱也减弱了患者的免疫力，从而导致患者易患牙周病。文献研究表明PLS的皮肤角化最常见出现在6个月到4岁之间，其口腔表现通常和掌跖角化同期出现。
PLS的诊断依据有：①局部或弥散性手掌和足跖过角化；②快速进行性牙周病，乳、恒牙过早脱落，传统牙周治疗无效；③牙齿动度增大、移位、脱落，而无根吸收现象。大多数患者在幼儿时期便因牙齿脱落需要修复治疗。有研究表明，如果患者发病时为混合牙列时期，PLS导致的牙周炎治疗将更加复杂而预后不佳。
磁性附着体不同于可摘局部义齿的方式就是它利用磁体吸引力增强固位防止义齿脱落。具备体积小固位力强的优点。尤其适用于垂直距离不足的患者覆盖义齿修复。磁性附着体还具备应力中断的特点，其固位力可进行自我调节，义齿横向移位后可自动复位，并且其横向的位移应力中断对余留牙根的应力小，磁性附着体适用于基牙条件比较差的病例，如牙槽骨吸收达根长的1/2或Ⅰ°松动患牙。当然，随着种植技术的进展，很多患者都可选择种植牙根固位，但是恐惧种植的患者和经济条件较差患者仍可选择保留自身牙根磁性附着体覆盖义齿修复。
目前对于PLS的治疗方法尚无统一意见，包括：早期拔除无法保留的乳恒牙，消除所有病原菌，有助于恒牙健康萌出；牙周基础治疗加龈下刮治、抗生素治疗；严格控制口腔卫生状况。水杨酸类和维生素A可用于治疗皮肤病变。在本病例中，患者6岁时发现有掌跖角化病，乳牙无异常，未诊断PLS，不影响咀嚼功能，未治疗。之后患者开始表现为弥散性的手掌和足跖过角化，17岁时患者恒牙开始脱落，影响了咀嚼功能，才到医院就诊，诊断为PLS。接下来病程进展，显现为进行性牙周病，导致恒牙相继松动脱落。
PLS患者修复牙列可采用可摘局部义齿、全口义齿等，恢复咀嚼力更好的修复方式当然是采用精密附着体和种植义齿。掌跖角化牙周破坏综合征患者往往早期失牙，牙槽嵴狭窄，因固位力欠缺并且颌面部唇颊侧丰满度不够，给修复带来困难，本研究表明，磁性附着体覆盖义齿可有效解决全口义齿固位力不够和唇颊侧丰满度恢复问题，给PLS患者义齿修复带来满意的疗效。
原始出处：
钟志华,唐祎,施斌.掌跖角化牙周破坏综合征患者的磁性附着体修复[J].口腔医学,2018(07):645-648.
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