盘点：慢性肾脏病进展一览
2016-09-28 MedSci MedSci原创
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。【1】JAMA子刊：叶酸可延缓慢性肾脏病进展南方医科大学的徐欣教授和同事开展的一项随机，双盲，对照试验表明，接受依那普利、叶酸联合治疗的患者慢性肾脏病（CKD）进展速度和估算肾小球滤过率(eGFR)下降速度低于依那普利单一用药的患者。每天服用叶酸可延缓非叶酸强化地区CKD患者肾功能下降速度。研究结果
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。梅斯医学小编为您盘点相关研究进展。
【1】JAMA子刊：叶酸可延缓慢性肾脏病进展
南方医科大学的徐欣教授和同事开展的一项随机，双盲，对照试验表明，接受依那普利、叶酸联合治疗的患者慢性肾脏病（CKD）进展速度和估算肾小球滤过率(eGFR)下降速度低于依那普利单一用药的患者。每天服用叶酸可延缓非叶酸强化地区CKD患者肾功能下降速度。研究结果于8月22日在线发表在《JAMA Internal Medicine》期刊。
该研究是中国卒中一级预防研究(CSPPT)的肾脏亚组研究；CSPPT对2008年-2013年安徽、江苏省的32个地区的高血压成年患者（无重大心血管疾病既往史，eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2）进行了研究。随机给予依那普利，10 mg/天或依那普利联合叶酸，0.8 mg/天。必要时，患者也可服用其他降压药物。定期（每3个月一次）测量受试者的脉搏、血压，收集受试者血液和尿液标本，以评估肾脏结局。结果表明，叶酸联合依那普利可显著降低高血压成年患者首次卒中风险。受试者包括CKD患者和非CKD患者。（文章详见--JAMA子刊：叶酸可延缓慢性肾脏病进展）
【2】JAMA：慢性肾脏病患者较高的钠排泄量增加了心血管疾病的风险
该研究的目的是评估尿钠排泄和CKD患者的临床心血管事件之间的关联。美国的研究人员对CKD患者进行了一项前瞻性队列研究，患者来自美国的7个地点，参加了慢性肾功能不全队列研究，随访时间为2003年5月至2013年3月。累积平均尿钠排泄量来自于三个24小时尿检测，对性别特异性平均24小时尿肌酐排出量进行了校准。
主要检测结果为CVD复合事件，定义为充血性心脏衰竭，卒中，或心肌梗塞。每6个月报告一次事件，通过医疗记录确认。
在3757名参与者中（平均年龄58岁; 45％为女性），在平均6.8年的随访过程中共发生804例复合心血管事件（575例心脏衰竭，305例心肌梗死和148例脑卒中）。在中位随访时，校准的钠排泄四分位数从最低（<2894毫克/24小时）到最高（≥4548毫克/ 24小时），CVD复合事件分别发生174，159，198，和273例，累计发病率分别为18.4％，16.5％， 20.6％，和29.8％。此外，校准钠排泄的最高四分位数与最低四分位数的累积CVD事件，对于心脏衰竭为23.2％ vs 13.3％，对于心肌梗死为10.9％ vs 7.8％，对于卒中为6.4％ vs 2.7％。多变量调整后，与最低四分位数相比，最高四分位数的风险比对于复合CVD事件为1.36（95％CI，1.09-1.70; P=0.007），对于心脏衰竭为1.34（95％CI，1.03-1.74; P=0.03），对于卒中为1.81（95％CI，1.08-3.02; P=0.02）。钠排泄和复合CVD疾病之间的关联的约束三次样条分析没有提供一个非线性关联的证据（P=0.11），但表明了一个显著的线性相关性（P<0.001）。
在CKD患者中，较高的尿钠排泄量增加了心血管疾病的风险。（文章详见--JAMA：慢性肾脏病患者较高的钠排泄量增加了心血管疾病的风险）
【3】BMJ Open：慢性肾脏病病人患痛风的风险约是常人的两倍
在1948-2002年间，研究者长期观察了来自于Framingham Heart Study (FHS)的2159名男性和2558名女性。基线时就患有慢性肾脏病（CKD）和痛风的患者被排除在外。所有患者每两年随访一次。入组平均年龄是45岁。患者的BMI，吸烟史，有无糖尿病和高血压等信息都被收集在内。随访的中位时间是36年。
随访期间有220名男性和244名女性发生了CKD。回顾所有数据有231名男性和140名女性发生了痛风，痛风的总体发病率是2.64/1000人年（男性是3.89，女性是1.73）。在CKD患者当中，痛风的发生率是6.82/1000人年，非CKD患者中，痛风的发生率是2.43/1000人年。
未调整的Cox回归模型显示，CKD患者的痛风发生危险比为2.04，在对年龄，性别，吸烟史，饮酒史，高血压，糖尿病等影响因素调整后，行多变量回归分析显示，CKD患者痛风发生危险比是非CKD患者的2.09倍。
Shirley Pulawski说，如果把基线时期的347名CKD患者计算在内，所有CKD患者的痛风发生率是4.26/1000人年。非CKD患者的痛风发生率是2.43/1000人年。仍然说明CKD患者日后患痛风的几率仍高于常人。（文章详见--BMJ Open：慢性肾脏病病人患痛风的风险约是常人的两倍）
【4】Nat Med：治疗慢性肾脏病新策略
这项研究公布于Nature Medicine杂志上，Susztak和他的同事集中在CKD的核心特征：纤维化过程。纤维化是对于慢性肾脏应激的病理学应答，其包括纤维化胶原的异常累积，毛细管的缺失，肾小管上皮细胞的逐个死亡，和肾脏适当地过滤血液的能力减弱。
研究人员比较了纤维化肾脏组织样本和正常人肾脏组织样本中基因活性模式。他们发现，基因网络异常模式与肾脏炎症以及纤维化肾脏样品中调控能量代谢的基因网络的活性急剧下降相关。事实上，炎症是CKD的一个因素是已经众所周知的，所以Susztak和她的同事针对两种类型的能量代谢：葡萄糖氧化和脂肪酸氧化，两者似乎在纤维化样本中明显降低。
Susztak说：我们发现在能量供应正常情况下，肾小管上皮细胞优先使用脂肪酸氧化。即使在CKD情况下当脂肪酸代谢下降时，这些细胞不会切换到燃烧葡萄糖来生成能量。Susztak研究小组研究肾脏纤维化小鼠模型，再次发现了调控脂肪酸代谢的基因活性较低。（文章详见--Nat Med：治疗慢性肾脏病新策略）
【5】Circulation：FGF23或许是连接房颤与慢性肾脏病的桥梁
慢性肾脏病（CKD）患者往往属于心血管疾病高危患者。成纤维细胞生长因子 23（FGF23）促进肾脏磷分泌和维生素 D 代谢，慢性肾脏病患者 FGF23 水平升高，另外，FGF23 升高增加包括房颤在内的心血管疾病风险增加。那么，FGF23 是否是连接房颤和 CKD 的桥梁？最近一项发表在 Circulation 上的研究或许支持此种联系。
研究牵头人 Jehu Mathew 博士解释道：“我们试图研究 CKD 患者中的矿物质代谢改变是否可以解释房颤风险。”研究团队从两项基于社区的队列研究中收集血清标本测量 FGF23 水平，这两项研究为多种族动脉粥样硬化研究（MESA）和心血管健康研究（CHS）。
Mathew 博士等共分析了 MESA 研究中 6398 名参与者和 CHS 研究中 1350 名参与者的数据，这些纳入数据分析的参与者在初始评估时都没有心血管疾病。调整患者人口学数据和混杂因素后，研究人员发现在 MESA 队列研究中 FGF23 浓度升高 2 倍，房颤风险增加 41%，而在 CHS 研究中 FGF23 升高 2 倍，房颤风险增加 29%. MESA 研究中，房颤风险增加还与肾功能损伤（eGFR<60 ml/min/1.73m2）有关（风险比 1.62），但调整 FGF23 水平后，风险比下降至 1.43.低 eGFR 增加的房颤风险经调整 FGF23 后被部分抵消说明 FGF23 或部分介导 CKD 与房颤的关系。（文章详见--Circulation：FGF23或许是连接房颤与慢性肾脏病的桥梁）
【6】JAMA：肾小球滤过率少量降低可作为慢性肾脏病诊断终点
在这篇国际化的荟萃分析中，作者根据CKD-PC的标准选择研究项目，目前CKD-PC由50项研究组成，提供血清肌酐浓度、尿蛋白结果及超过50项的预后数据。
其中有22项研究（4个普通人群，5个高心血管风险，13个CKD相关研究）具有6个月到3.5年反复测量的血清肌酐浓度数据，可以确定eGFR变化率与ESRD预后的关系。有35项研究（15个普通人群，7个高心血管风险，13个CKD相关研究）具有死亡结果数据。
本研究汇集了170万被调查者，包含12344例ESRD病例和223944例死亡病例。通过分析，作者证明小于两倍血清肌酐浓度的eGFR降低，与ESRD风险具有显著和一致的相关性，并且可以获得更高比例的ESRD风险，为“eGFR少量下降”做为CKD进程的替代诊断终点提供了数据基础。
分析显示，eGFR变化越大，经首次eGFR和其他变量校正后的ESRD风险比（HR）越高。eGFR变化57%，HR增高30倍，eGFR变化30%，HR增高5倍，但是后者的发生率比前者高10倍，所以具有较高的人群分布风险（PAR分别为44%和10%）。
死亡风险显示出了与ESRD风险一样的相关性特征。这些数据为我们理解高风险与低发生率之间的平衡提供了依据。当我们进行CKD进程研究时，选择一个较高或较低eGFR百分比变化作为诊断终点，尽管HR的趋势在不同研究中是一致的，但是不同eGFR诊断终点的选择使研究中被调查者的特征具有显著差异。 （文章详见--JAMA：肾小球滤过率少量降低可作为慢性肾脏病诊断终点）
【7】JASN：妊娠糖尿病患者子代易患慢性肾脏病
一项美国研究显示，出生时体重偏低、母亲肥胖或患妊娠糖尿病的儿童罹患慢性肾脏病(CKD)的风险明显增加。文章4月17日在线发表于《美国肾脏病学会杂志》(J Am Soc Nephrol)。
研究纳入1994例CKD患者(诊断CKD时年龄<21岁)和20032例对照受试者。结果显示，校正混杂因素后，在出生时体重偏低、母亲患妊娠糖尿病、母亲超重或肥胖的儿童中，CKD风险依次增加188%、54%、24%~26%。 （文章详见--JASN：妊娠糖尿病患者子代易患慢性肾脏病）
【8】2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识
慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。
近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。对于口服降糖药在T2DM合并CKD患者的应用，参考药品说明书、近期国际指南及经典专著，如“The Kidney”，若缺乏用药经验，则依据从严原則，以保护医患利益。（指南详见）
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谢谢分享！
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我国大部分老年人死于慢性疾病！
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多运动合理饮食，减少慢性病！
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