病例介绍
患者，男，66岁。因为反复胸闷入院行冠脉介入诊疗。
右冠造影示前降支CTO病变，逆行显影，逆显有点淡，但还是能看到的。抱歉，左冠造影图，我落了。
交换为左冠指引导管，拟开通前降支CTO病变，反复导丝操作，发现前降支局部造影剂有外渗，但造影剂滞留不多，考虑穿孔不严重。
再次尝试导丝操作，试图将导丝穿过CTO病变及冠脉破裂处，以作进一步止血即治疗。但导丝远端无法判断是否在真腔内。
经右冠造影导管造影，见前降支CTO病变以远可见逆行显影，导丝走行与前降支不符，考虑导丝肯定不在前降支真腔内，可能进入对角支但也可能穿出血管腔进入心包。术中患者尚血压、心律平稳，无心包填塞表现，为避免造成进一步的严重不良后果，决定终止介入操作。入ICU监护，2天后转外院心脏外科，期间病人病情一直平稳，2周后行冠脉搭桥，康复顺利。
这例冠脉穿孔是有惊无险的，穿孔不严重，术者虽然尝试了一下介入解决，虽然不成功，但也没造成进一步的不良后果，病人最后结局良好。
先回顾一下冠脉穿孔的一些基本知识，从术前评估、术中识别到处理。
术前评估高危因素，患者高龄、女性、陈旧心梗，钙化、慢性完全闭塞、成角、迂曲、长病变和心肌桥。高危操作，斑块旋磨或旋切、切割球囊、器械选用不当。
术中及时发现，术者除了紧盯屏幕外，大家都要关注病人的生命体征和症状，造影剂即使只有细微渗漏表现也要提高警惕，别等严重心包积液、心影扩大，病人休克才发现。
处理，心包填塞要引流，DSA或超声引导置管，实在不行，求助外科紧急心包切开。冠脉破了，已经出现意外情况了，请外科来保驾一下至少也是不错的。破裂口的封堵或栓塞，有不少办法，但基本要求是镇定、熟练，对于一般术者操作难度较大，风险不小，本文不详述，仅讲一条，临时球囊低压封堵，2-6个atm,一次封堵10分钟，至少试个几个回合，同时理理思路。小穿孔，本就可以观察；此例大的，如果外科能迅速帮上忙，那是不错的选择，但如果有困难，就只能靠自己了，大的冠脉要保住，带膜支架植入是优选，可以回顾一下制作方法，小的血管果断放弃，可以选择自体血块、丝线、弹簧圈、明胶海绵等物质栓塞。
现在不少开展冠脉介入的医院并没有良好的外科支持，一旦出问题就只能术者自己扛，但心脏外科医生缺，紧急时胸外科上也是不错的选择，开胸了，至少解决了心包填塞的问题，前降支在心脏前方，暴露也方便，缝扎修补一下，也可以解决，后降支等部位暴露就困难一些了。如果要请外院心脏外科团队带着体外循环机一起来，就很劳顿了。
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学习了
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#穿孔#
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