年龄对于这一肿瘤的诊断非常重要
2017-10-09 牛晓辉 郝 林 骨肿瘤
23岁女性患者，主因腰痛5个月，加重伴双下肢麻木无力20 余天，门诊收入院。CT 引导下穿刺活检病理报告为胸11 椎体骨巨细胞瘤。脊柱肿瘤少见，原发性脊柱肿瘤更少见。年龄对于脊柱肿瘤诊断非常重要，您知道这是为什么吗？（1）病例介绍：患者，女，23岁，主因腰痛5个月，加重伴双下肢麻木无力20 余天，门诊收入院。患者5个月前无明显原因出现腰痛，进行性加重。曾在当地医院按“腰椎间盘突出症”给予药物治
23岁女性患者，主因腰痛5个月，加重伴双下肢麻木无力20 余天，门诊收入院。CT 引导下穿刺活检病理报告为胸11 椎体骨巨细胞瘤。脊柱肿瘤少见，原发性脊柱肿瘤更少见。年龄对于脊柱肿瘤诊断非常重要，您知道这是为什么吗？
（1）病例介绍
患者，女，23岁，主因腰痛5个月，加重伴双下肢麻木无力20 余天，门诊收入院。
患者5个月前无明显原因出现腰痛，进行性加重。曾在当地医院按“腰椎间盘突出症”给予药物治疗，疗效不佳。20 余天前出现疼痛加重，并出现双下肢麻木无力，大小便困难，在北京水利医院摄片示：胸11 椎体及附件骨破坏。穿刺活检示：骨巨细胞瘤。为进一步治疗而入院。
入院查体：一般情况可。胸11 棘突有压痛，自脐下5cm以远痛觉减退，会阴区痛觉减退，左侧髂腰肌肌力Ⅳ级，右侧Ⅲ级；双侧股四头肌肌力Ⅳ级；双侧胫骨前肌肌力Ⅳ级；双侧长伸肌肌力Ⅲ级；双侧小腿三头肌腓骨长短肌肌力0 级；双侧跟、膝腱反射消失；病理反射未引出。
影像学检查：
图42‐2 CT 横断面示椎体的溶骨性骨破坏
1）胸椎X 线片示胸11 椎体溶骨性破坏，轻度膨胀，左侧椎弓根明显膨胀，皮质变薄，椎弓根影消失。（图42‐1）
图42‐3 MRI 示胸11椎体压缩变窄，向后 突出，压迫硬膜囊
2）胸椎CT 示胸11 椎体及附件膨胀性溶骨性破坏，部分皮质缺损，边缘清楚，椎体塌陷，有软组织肿块。（图42‐2）
3）胸椎MRI 示胸11 椎体压缩变窄，向后突出，压迫硬膜囊。（图42‐3）
常规化验检查无异常。
CT 引导下穿刺活检病理报告为骨巨细胞瘤。
完善术前准备后，肿瘤部位行动脉栓塞术。在全麻下行胸11 椎体前后联合入路，肿瘤切除Cage植入，前路钢板内固定术。患者右侧卧位，胸腹联合切口，切除第9 肋，显露胸腔，距膈肌起点1cm处切断膈肌，显露胸11 椎体，结扎切断横过椎体的肋间血管，切除胸10～11、胸11～12 之间的椎间盘组织，显露椎管，在保护好脊髓的情况下，切除胸11 椎体肿瘤，直至椎弓根处，磨钻打磨瘤壁，测量椎间隙。Cage中填充加工的肋骨，椎体间植入加工好的Cage。上DEPUY公司生产的前路钢板。再取胸11 后路切口，切除胸11 棘突和椎板，切除椎弓根处的肿瘤。至此，完整切除整个肿瘤。冲洗伤口，彻底止血，放置胸腔闭式引流，分层关闭伤口。标本送病理。
术后持续闭式胸腔引流，抗生素使用10天，两周后伤口Ⅰ期愈合，拆线出院。嘱咐患者放疗科咨询，定期复查。术后X 线片见图42‐4。
（2）专家分析
：在临床方面：脊柱的转移性肿瘤远较原发肿瘤多。不同的部位有不同的好发肿瘤，椎体肿瘤多为恶性肿瘤，并以继发肿瘤多见，原发恶性肿瘤相对少见。但也有一些良性肿瘤好发于椎体，如椎体血管瘤、儿童时期的嗜伊红肉芽肿、椎体的骨巨细胞瘤等。而发生于附件的肿瘤多为良性肿瘤，如骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等。
图42‐4 a﹒术后正位X 线片表现；b﹒术后侧位X 线片
脊柱肿瘤最常见的症状是疼痛，当肿瘤压迫神经根时，可表现为放射性的根性疼痛。有时疼痛剧烈，患者难以忍受。像吗啡等阿片类止痛药也不能缓解，需行手术解除神经根的压迫。当肿物压迫脊髓时，可出现截瘫及大小便及性功能障碍。当肿瘤压迫一侧的神经根引起一侧的肌肉痉挛或破坏脊柱的结构时，会引起脊柱的畸形。
图42‐5 CT 引导下穿刺活检术
在影像学方面：由于脊柱解剖结构复杂，X 线仅能提供骨破坏的大体情况，如当椎弓根破坏时，X 线上可见椎弓根的溶骨性破坏。CT 检查可详细地看到骨破坏的细节如脊柱骨破坏的部位、程度、范围及对脊髓的压迫、软组织肿块的范围等。对肿瘤的定位和定性有较大的帮助。通过增强CT 可了解肿瘤的血液供应情况和对肿瘤的定性有帮助。MRI 可发现肿物与脊髓的关系。
在组织学方面：由于脊柱肿瘤位置深在，周围有脊髓、内脏和大血管等重要器官，取活检必须在影像学的引导下进行，一般在CT 的引导下进行（图42‐5）。取活检的医师应有丰富的临床经验，从而避免造成严重的并发症。
（3）诊断要点
：根据临床、影像、病理三结合，能够做出正确的诊断。脊柱骨巨细胞瘤好发于椎体，好发于20～40岁的年轻人。在影像学上，尤其是增强CT，病灶能明显地被强化，CT 值能增加几十个HU。
（4）治疗原则
：脊柱肿瘤治疗的目的为：①切除肿瘤，务求彻底；②解除对脊髓和神经的压迫；③重建脊柱的稳定性；④提高和改善患者的生活质量，延长生命。
此例患者为一胸11 椎体骨巨细胞瘤合并不全截瘫的患者，有明确的手术适应证。手术入路为胸腹联合入路。此入路适用于胸腰段椎体肿瘤（胸11～腰2）。需要显露胸腔和腹膜外间隙，切开腹肌进入到腹膜外间隙，为更好地显露出病灶，需切开膈肌。膈肌为一穹隆状的肌肉组织，应在距膈肌起点1～2cm处切断，以便术后原位缝合膈肌。在术中一定要结扎处理好走行椎体中部的节段血管，以避免大出血。
脊柱骨巨细胞瘤单纯的刮除术，有高达30%的局部复发率。当联合放疗时，会大大降低骨巨细胞瘤的复发率。因此我科对于脊柱和骨盆部位的骨巨细胞瘤术后均建议患者去放疗科咨询，从而通过联合治疗以降低肿瘤的复发率。
（5）随访结果
：此病例术后在外院行放射治疗，已术后两年，局部肿瘤无复发，神经功能完全恢复，能正常行走，生活自理。
（6）经验与教训：脊柱肿瘤少见，原发性脊柱肿瘤更少见。脊柱转移性肿瘤多于原发性肿瘤。椎体与附件好发的肿瘤不相同。发生于椎体的肿瘤恶性的多，而发生于附件的肿瘤良性的多。发生于椎体的恶性肿瘤有：转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、骨肉瘤等。但也有一些良性肿瘤好发于椎体如：血管瘤、嗜伊红肉芽肿、纤维结构不良等。好发于附件的良性肿瘤有：骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨软骨瘤、软骨黏液性纤维瘤等。
年龄对于脊柱肿瘤诊断非常重要。转移癌常见于40岁以上的中老年人；骨髓瘤和淋巴瘤多见于40～50岁之间；20岁以上脊柱原发骨肿瘤70%为恶性；20岁以下的患者多为良性。
脊柱肿瘤的手术适应证：①脊柱良性肿瘤及瘤样病变；②恶性病变（原发或转移）有造成病理性骨折等不稳定因素，有可能发生截瘫者；③低恶性原发肿瘤可能行完整切除；④脊髓压迫出现功能障碍时，不完全截瘫者；⑤需明确诊断者。
来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝 林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：238-239
出版：人民卫生出版社
作者：牛晓辉 郝 林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：238-239
出版：人民卫生出版社
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