子宫内膜淋巴上皮样癌 1 例

患者， 82 岁，因“阴道不规则流血半月余，加重 5 天”于 2015 年 5 月 14 日入我院。患者绝经 30+年，半月前无明显诱 因出现阴道少量流血，色暗红， 5 天前阴道流血较前增多，量比 月经量少，色鲜红，伴下腹部不适。妇科检查:阴道内见血性液 体，子宫颈萎缩，呈老年性改变，无举痛，子宫常大，双附件未扪 及包块。辅助检查:薄层液基细胞学( TCT) 检查阴性。肿瘤标 志物检查示癌抗原 125( CA125) : 75. 7 U/ml( 正常＜35 U/ml) ; 细胞角蛋白 211:10. 1 ng/ml( 正常＜5 ng/ml) 。盆腔增强磁共 振检查:子宫前壁结节，考虑子宫肌瘤伴钙化; 子宫底肿物，考 虑子宫肌瘤; 右侧附件区实性肿块，大小约 4. 0 cm×4. 2 cm× 5. 4 cm，内部信号不均;左侧附件区实性结节，双侧附件区可见 小淋巴结，见图 1。40 年前曾行输卵管绝育术，“高血压”病史 10+年，绝经前月经规则。于 2015 年 5 月 28 日行剖腹探查术，术中见: 子宫体正常 大小，双侧卵巢萎缩，双侧输卵管外观无特殊，右侧髂内血管内 侧见一大小约 5 cm×5 cm×4 cm 包块，质硬，将髂血管推向外 侧，上缘达髂总血管分叉处，下缘达闭孔窝。予全子宫及双侧 附件切除，右侧盆腔包块处钳夹少许组织送快速冰冻病理检 查，结果示:( 子宫) 梭形细胞恶性肿瘤，考虑平滑肌肉瘤或子 宫内膜间质肉瘤可能; ( 盆腔肿物) 恶性肿瘤。考虑肿瘤恶性 并已发生盆腔淋巴结转移，患者年龄大，耐受性差，与患者家属 沟通交待病情后终止手术。术后病理诊断: ( 盆腔肿物) 低分 化癌伴淋巴细胞浸润，考虑淋巴上皮样癌;( 子宫肿物) 低分化 癌见大量淋巴细胞浸润，结合免疫表型考虑子宫内膜淋巴上皮 样癌，见图 2。免疫组化检查结果:细胞角蛋白( CK) 5/6( ++) ， P53( ++) ， P63( ++) ，波形蛋白( Vimentin) ( +) ，增殖指数( Ki－ 67) 30%， CK20( －) ， CK7( －) ， CD10( －) ，雌激素受体( EＲ) ( －) ，孕激素受体( PＲ) ( －) ，平滑肌肌动蛋白( SMA) ( －) ，结蛋 白( Desmin) ( －) ; 原位杂交显示 EB 病毒编码的小 ＲNA ( EBEＲ) ( －) 。术后诊断:子宫内膜淋巴上皮样癌，盆腔淋巴结 转移，腹主动脉旁淋巴结转移，ⅢC 期。行全身 PET/CT 显像 示:右侧盆腔髂血管旁肿块考虑恶性肿瘤性病变，左侧盆腔血 管旁、腹腔左侧髂血管旁多发淋巴结转移可能。予盆腔肿块、 原瘤区及淋巴引流区 6 MV-X 线 DT50 Gy/25 F 多野照射放疗 治疗 25 次。复查盆腔增强磁共振扫描: 右侧髂血管旁见异常 信号肿块，大小约 1. 7 cm×2. 1 cm×2. 5 cm( 较前明显缩小) ，左 侧闭孔内肌内及左侧盆壁见小结节异常信号灶，大小约 1. 0 cm×0. 6 cm，考虑转移性肿瘤，见图 3。后续患者未继续治疗， 术后 12 个月发现肿瘤骨转移，术后生存期约 16 个月。

淋巴上皮样癌( lymphoepitheliomalike carcinoma) 是一种发 生在鼻咽部以外部位、组织学与鼻咽部淋巴上皮癌相似的恶性 肿瘤，其典型组织形态表现为低分化或未分化的肿瘤细胞周围 大量淋巴细胞浸润。在女性生殖系统可见于外阴、阴道、子宫 颈和子宫内膜。亚洲人子宫颈淋巴上皮样癌发生率高于西方 人群［1］。子宫内膜淋巴上皮样癌较罕见，国外报道 4 例患者年 龄为 55～74 岁［2］，本例患者年龄 82 岁，发病年龄与国外4 例 病例无明显差异，可以认为子宫内膜淋巴上皮样癌发病年龄无 明显特征。临床表现主要为绝经后阴道异常流血，影像学亦无 特异性，最后诊断依靠组织病理学结合免疫组化检查。子宫内 膜淋巴上皮样癌组织学形态表现为间质中大量淋巴细胞浸润， 肿瘤细胞呈界限清楚的合体状，低分化或未分化，处于较原始 状态，核大，位于中央，核仁明显，胞质嗜酸［3］。淋巴上皮样癌 伴有大量淋巴细胞浸润，可能会掩盖肿瘤真实病变，误诊为炎 性反应或其他疾病，因此，子宫内膜淋巴上皮样癌需与以下疾 病相鉴别: ①子宫内膜未分化癌，如大细胞、巨细胞及梭形细胞 型的未分化癌:黏液染色阳性，电镜下见癌细胞呈腺上皮分化; ②低分化肉瘤: 免疫组化 Vimentin 阳性，若怀疑平滑肌肉瘤， Desmin、肌动蛋白( Actin) 等阳性; ③未分化或较原始状态的非 小细胞癌伴有明显炎症细胞浸润的肿瘤、霍奇金淋巴瘤等。 目前淋巴上皮样癌的发病机制尚不清楚，是否与 EB 病毒 感染有关意见尚未统一。80%的胃淋巴上皮样癌 EB 病毒阳 性［4］，而发生在乳腺［5］、阴道［6］、子宫颈［1］等的淋巴上皮样癌 原位杂交均显示 EBEＲ 阴性。Makannavar 等［2］报道的病例 EB 病毒潜伏膜蛋白 1( LMP－1) 阳性，本例患者术后病理原位杂交 显示 EBEＲ 阴性，因此子宫内膜淋巴上皮样癌的发生是否与 EB 病毒感染有关尚需进一步研究。

淋巴上皮样癌转移方式以局部淋巴结转移常见。国外报 道的 4 例子宫内膜淋巴上皮样癌中有 3 例发生盆腔淋巴结转 移［2］，本例患者全身 PET/CT 显示双侧盆腔及腹膜后主动脉旁 多发淋巴结转移，后期肿瘤细胞发生骨转移，考虑子宫内膜淋 巴上皮样癌转移方式不仅包括淋巴结转移，亦可通过血液转移 至远处。 因子宫内膜淋巴上皮样癌病例少，目前尚无标准治疗方 案，病例报道中的治疗方法包括手术、放射治疗、全身化疗［2］， 预后达 9～24 个月无瘤生存［7］。鼻咽部淋巴上皮癌对放疗敏 感。晚期的原发性食管淋巴上皮样癌经治疗后有 87. 5%患者 存活 2 年以上。子宫颈淋巴上皮样癌患者在根治性子宫切除 术或放疗后随访 1. 8～ 5. 3 年，没有发现复发或转移。与食管 淋巴上皮样癌及子宫颈淋巴上皮样癌相似，涎腺、乳腺、肺、胃 等的淋巴上皮样癌预后一般较好，但结论尚不肯定。本例患者 采用全子宫、双附件切除术及术后放疗治疗，但仍发生骨转移， 考虑与晚期的肿瘤分期相关。综合前人报道，子宫内膜淋巴上 皮样癌的治疗效果、预后与手术病理分期有关，应根据肿瘤累 及范围，并结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。现 推荐早期患者以手术为主，晚期则选择手术、化疗及放疗综合 治疗，以提高术后生存期。 综上所述，子宫内膜淋巴上皮样癌是一种有别于子宫内膜 癌其他组织类型的伴有大量淋巴细胞浸润肿瘤组织的未分化 癌。本报道旨在让临床医师及病理医师认识并识别这种罕见 的子宫内膜恶性肿瘤类型，提高术中冰冻病理检查结果的准确 性，指导临床医师决定手术范围及后续治疗措施，避免误诊漏 诊。子宫内膜淋巴上皮样癌发病率低，尚需收集并长期随访此 类病例，提高对该病的诊断率，不断积累经验，探讨有效的治疗 方案。