解析美国医患关系
2017-07-17 张晓彤，邓乔健，方蕾 掌上医讯
医患关系貌似只是医生和患者的关系，其实不然。医院是生老病死的地方，也是集中折射一个国家的社会制度、医疗体系、文化传统、经济法律乃至民众素质的地方。医患关系，是背后诸多因素的体现，既可以是温馨暖人的彼此关爱理解，也可以是各种社会矛盾的短兵相接甚至激烈冲突。
医患关系貌似只是医生和患者的关系，其实不然。医院是生老病死的地方，也是集中折射一个国家的社会制度、医疗体系、文化传统、经济法律乃至民众素质的地方。医患关系，是背后诸多因素的体现，既可以是温馨暖人的彼此关爱理解，也可以是各种社会矛盾的短兵相接甚至激烈冲突。
世界上没有完美的医患关系，只是有些地方相对和谐有序，有些地方则杀医伤护不绝于耳。美国的医患关系自然也有种种不尽人意的地方。但是在这样一个人人可以拥枪的地方，恶性伤医杀医事件的发生率并不高 。在这篇文章里，三位作者从医学，医保和法律三个不同的角度，为你解析美国的医患关系。
信任是良好医患关系的根基
医患关系是一种建立在医患双方相互同意的基础上的合约关系。 除少数紧急情况外，患者主动向医生寻求医疗服务，如果医生也愿意并接纳患者为服务对象时，医患关系就成立了。这种医患关系可以是短期甚至一次性的，也可以是长期性的。不管短期或长期，信任是良好的医患关系的根本。 有了信任才会有尊重、理解和和谐。 而患者对医生的信任，不外乎两点：对医学专业知识和技术(医术)的信任和对医生道德品质(医德)的信任。
医术：在美国，不论是土生土长的美国人还是外来的新移民，要想成为一名美国执业医生，很难。 进入医学院的竞争极为激烈，住院医培训和专科培训堪称炼狱一般，独立行医后还有贯穿整个职业生涯的继续教育。 各个阶段严格而规范的教育和训练，不同时期全面而务实的评估和考核，保证了美国医生作为一个群体在专业上的相对优质和均质。 无论去哪个地方，哪家医院或诊所，美国医生们对常见病、多发病和有比较明确的诊疗措施的疾病的处理往往大同小异。 在一定范围内，患者可以自由选择医生。患者在就诊前往往对医院和医生的专业水准已经有一定的了解和信任。
医德：职业跟个人人品没什么必然联系，医生也是普通人。 但是，作为一个关乎健康和生死的高度专业化的职业，社会和医学行业本身对医生的职业道德有明确的要求。
每个医学生都知道希波克拉底誓言。美国医学院大多采用1968年修改过的现代版希波克拉底誓言。其中相关的几条摘录如下：
- 我将谨记医学是科学也是艺术，温暖，同情和理解可能比手术刀和药物更重要。
- 我将从病患的利益出发，采取所有必要的救助，同时避免过度治疗和治疗虚无主义这两个陷阱。
- 我不会羞于说“我不知道”，也不会在病患需要时不去寻求同行的帮助。
- 我将谨记我不是在治疗一张发烧图表或者一个肿瘤，而是一个患病的人，他/她的病情可能会影响到他/她的家庭和经济状况。
这些誓言，不是口号而是庄严仪式下的承诺，每一条都渗透在医生的日常工作中。美国医学会(AMA)对医生的行医规范和职业道德有很详细的说明和要求。 在医学院学习期间，医学生要接受各种形式的有关医患关系的教育，以及如何在实践中建立并维特良好医患关系的技巧等。进入住院医之前的临床技能考试，很大程度上就是考核跟患者的交流。在住院医和专科培训期间，负责带教的医生们更是耳提面命，言传身教。 当完成训练独立行医时，跟医学知识一样，这些职业道德也已经深深刻在每个美国医生心中。
当然，仅靠教育很难约束人的行为。 美国医药分开，针对医生行医规范的各项法律法规相对完善齐备，医生的诊疗行为基本都在医疗保险制度的约束和各种管理部门的监管中。这些我们在后面会谈到。所以，美国医生与患者基本上只是简单的医疗合作关系，没有直接的利益关系，也就减少了直接冲突的可能性。
另外，美国医生的入职门槛高，经济收入和社会地位高，所以违反职业道德的代价也很高。因贪婪而违法行医，丢掉行医执照实在是件得不偿失的事情。 医生遵守制度、认真行医，自然会赢得患者的信任。
人文关怀： 虽然不能直接缓解身体上的病痛，但在精神上和情感上，人文关怀对病人是极大的抚慰也一直是医疗服务的重要组成部分。近些年，美国各大医院在提高诊疗水平之外，对提高患者体验极为重视，而最好的体验就是来自医护人员的共情和关爱。
医患交流：医患交流最重要的是及时，如实，耐心跟患者交代和解释病情。 除了一些特殊情况，在美国几乎没有患者不知道自己病情。 反倒是在未经患者许可的情况下，即便是患者的家人也无权知道患者的病情。 另外，不同于几十年前医生做决定病人服从的家长式的医患关系，如今，患者往往都参与了自身治疗方案的选择，当然，医生会提供指导和建议。对病情的如实了解，对疗效和预后的合理预期都在一定程度上减少了医疗纠纷和医患冲突。
毫无疑问，及时而详细的交流和答疑是需要时间的。美国医生的均质化、医疗资源分布相对均衡，医疗保险和相对合理的诊疗流程避免了某些医院人山人海某些医院门可罗雀的情况。另外，医生助理和资深护士也分担了很多跟病人交流的责任。所有这些因素都为医患交流的时间提供了保证。
作为医患关系中另一主体，患者不仅有自己的权利，也必须承担相应的义务。美国医学会和各个医院/诊所对此都有详细的说明。这里列出了一些相关的要点。
患者的权利：
- 得到有尊严和尊重的对待；不因信仰，肤色，性别，年龄，性取向等受到歧视。
- 个人隐私从始至终会得到保护和尊重；没有患者许可，即便是配偶，孩子等亲属也不能知道其病情和隐私。
- 有权知道完整的医疗信息，包括诊断、治疗，副作用，预后等各方面。
- 有权拒绝检查或者治疗。
- 有权知道所有医疗费用的信息。
- 有权知道医护人员的名字，头衔，是否还在培训阶段等。
- 有权要求换医生或者得到第二诊疗意见。
病人寻求第二诊疗意见在美国很常见，也是患者的权利之一。 如果病人对诊断结果和治疗方案有疑问，或者需要做出重大决定时比如癌症的诊疗，他们常常会寻求第三方的独立医疗意见，称为第二诊疗意见(Second Opinion)。 第二诊疗意见的使用一方面保护了病人的利益，另一方面也避免了医生可能的差错。病人寻求第二诊疗意见很多时候不是不信任医生，只是想听听别的医生的意见。医生们不以为忤，各医院也都有标准程序处理相关事宜。
患者的义务：
- 按约按时就诊。
- 尊重并配合医护人员，尊重其他患者。
- 遵守就诊机构的各项要求。
- 提供完整而且准确的有关健康和症状的信息。
- 有权利拒绝医生的建议和治疗方案，但是要承担全部可能的后果。
- 支付账单或者咨询相关机构安排付款。
对违反相关规定的病人，医生有权利拒诊或者解除医患关系，比如病人屡次不配合治疗或很多次爽约，病人有明显的觅药行为，病人和家属使用不正当语言或暴力危害医务人员，病人不付或没有意愿支付医疗费用等。某些特殊情况下，比如，如果病人正处在急性发病期或者停止治疗会影响病人健康时，医生需要延迟终止日期或者为病人找到第三方提供医疗服务。另外，各大医院都有自己的安全保卫人员。个人诊所往往也都有应对突发事件的报警系统。一旦有人扰乱医疗秩序，警察马上到场控制滋事者。
医疗事故或者医疗意外不可能完全避免。所有执业医生必须购买医疗事故责任保险，一旦遇到不可调和的医患纠纷，由保险公司介入处理。
医保是医患关系的支撑，也是医患冲突的防火墙
美国多年来围绕着健三角（医院，医生和医保）而建立起来的医患互动模式为抑制和缓解医疗纠纷或医患冲突起到了积极的作用， 其中医保功不可没。
绝大多数美国患者拥有来自政府或商业医保机构的保险。 具体来讲，美国医保环境下，这三个因素对减少医疗纠纷的作用较为显着：
个人医生：拥有个人医生已经成了美国人的一个习惯， 这和美国长期实行的医保制度是分不开的。 美国的HMO险种强制要求受保者要有个人医生 （Primary Care Physician），而PPO和其他险种（包括奥巴马医改）也强烈鼓励和支持受保人选择个人医生。 这位个人医生自然而然就变成了该患者长期的就医需求守门人和协调人，其功能类似于国内高级领导人的保健医 。 和一般美国人聊天，他们都会随口说出自己或家人的个人医生。这种关系往往是长期而固定的。 笔者曾经问过一个年逾八十的医生为什么还不退休，他回答说还有很多八十多岁的老患者离不开他，而这些患者们都是从青壮年起就一直找他看病的。
哈佛大学公卫学院，罗伯特伍德约翰森基金会和美国全国公共广播电台在2015年所做的民众调查表明，接近四分之三（74%）的美国民众有固定的个人医生，也就是说74% 的美国人生病时会先去联系自己的个人医生 。 个人医生不但在医疗上全面综合了解患者，提高了医疗效率和效果，更重要的是通过长期接触，进一步强化了医患之间的彼此尊重和信任，医患关系变成了熟人关系，甚至朋友关系。对于那些专科医生来说，虽然他们和患者没有那么熟悉，但患者大多是由患者的个人医生推荐和转诊的。
前面提到的美国社会普遍信任医生的医术和医德，在这样的大环境下，这种个人医生主导的熟人关系使得医患之间沟通更为容易，进一步降低了发生冲突和伤害的可能性。 美国发生的少量严重伤医杀医事件，相当一部分都是精神病患者所为或者发生在急诊室。
收费和支付方法： 美国的医保作为中介机构，在患者和医院、医生之间有效地缓冲了因财务而引发的纠纷和冲突。多数情况下，医院和医生分别从医保公司按照合同额收取费用，患者在就医过程中和医生、医院并没有直接的大额金钱交易。
美国医疗服务费用之昂贵傲视全球，人均年医疗开支已超过一万美元。 生了大病，或做个手术，住上几天医院，医院、医生和其它相关费用超过十万美元是很常见的，上百万美元的花费也并非天方夜谭。但在美国却很少有人会因为要支付庞大医疗费用而去典车卖房，或者四处募捐。
首先，这是因为美国相对合理的医保会支付医疗服务的绝大部分费用。 大多数险种都规定了患者自付额的最高限 （一般在五千美元以下），一年之内累计超过这个额度的部分，医保公司会全额支付。
其次，美国一般是在诊疗行为结束后才向患者发出账单，而不会在诊治前或诊治过程中硬性收费。 这样，患者在相对健康的状态下，有足够的时间理性地理解账单上的收费项目都是什么？一共收了多少费？ 多少费用是医保公司已经或将要支付的，多少费用是需要自己负担的？
对于那些有支付能力却拒绝付款的“老赖”们，医院和医生会将这些人的逾期未付账单打包打折转卖给讨债公司，而不是直接向“老赖”们催账逼帐，从而避免了因直接经济瓜葛而引发的医患冲突。
当患者确实因经济困难无法按时全额支付费用时，医院和医生会允许患者分期付款，或减免部分甚至全部的费用。在美国没有医保的贫困人群，则可使用不同种类的公立医疗机构为他们提供的免费医疗安全网 (Safe Net)来就医 。
约束监督机制： 美国医保还从以下方面对医院和医生进行约束、监督，从而减少了医疗纠纷的发生。
美国的医院，医生和医保多是各自独立又紧密合作的，相互制衡却互不隶属。 医保机构要销售保险，就必须通过签约来建立自己的医疗提供者网络。 受保人在非急诊和特殊情况下，只能在所属医保公司的医疗网络内接受诊疗。
每个医保机构都会设立专门的医疗提供者资格认定（Provider Credentialing）部门，在签约前对医院和医生进行详细的审查。 那些有重大诊疗事故、欺诈或者犯罪记录的医生一般很难进入医保机构的签约网络。
医保机构也设有医疗提供者约束和监督部门， 比如监督委员会(Provider Review Committee)、滥用和欺诈管理 (Abuse and Fraud Management)、定期对网络内的医院和医生进行总结和评估。 医保机构也设置24小时服务的患者投诉和申辩部门 (Grievance and Appeal )。 当患者认为医院或医生对其进行了不当的医疗服务，或者收费存在问题时，上述医保机构的部门和功能设置往往充当了避免事态恶化的第一道防线。
法律是医患关系的保障，也是医疗纠纷的裁判
众所周知，美国是一个高度法制的国家。联邦及各州行政法规，法律法案错综复杂，遍布各行各业。当然，对于医疗卫生保健行业，就更不例外。尤其是对于那些医患之间存在着争议，医保机构调解未果的医疗纠纷，绝大多数需要通过复杂的司法途径来处理和裁判的。
行政法规： 医患冲突是一种职场暴力(Workplace Violence)。据美国国家职业安全与健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)）的定义，职场暴力是指对在职工作或值班人员的暴力行为。该暴力行为包括语言的冒犯、书面威胁、肢体伤害、殴打以及用枪刀等武器的凶杀。
即使在美国，“医护保健工作场所的暴力也是一个被低估的、无处不在而且持续存在的问题”。 哈佛医学院的詹姆斯？菲利普斯博士在新英格兰医学杂志中这样写道。 近年来针对医护人员的职场暴力行为致使美国更多的州积极采取行动来保护医护人员的安全。 例如，美国加州州长杰瑞布朗在2014年9月签署法案，要求医院采取保护医务人员免受侵犯性和暴力行为的措施。 伊利诺伊州，新泽西州，及其它数州也都有类似的法案法规。 超过25个美国州，包括加州和纽约州，有明确的法律规定对攻击医护人员者实施更加严厉的刑事处罚。
除了保护医务人员的安全法规外，根据美国护士协会的数据，加州，纽约，伊利诺伊和新泽西等一些州还要求公立机构的雇主采取预防职场暴力的措施。例如，在2016年10月，加州职业安全与健康部门的监管机构批准了一项法规 (i.e.， Cal/OSHA 法规)，要求医院和其它医疗保健机构的雇主制定有医护工作人员参与的职场暴力防范准则 (protocol/standard)。相对于加州的职场安全准则法规，这项Cal / OSHA法规则是特别为预防暴力行为而设计的。
下图显示了有法律要求对攻击护士者实施处罚，以及要求雇主开展职场暴力防犯实施项目的美国各州。
另外，美国有些州，例如德州，通过其劳工补偿职场安全保险分支部门 (Texas Department of Insurance Division of Workers‘ Compensation Workplace Safety) 颁布了医疗保健区域及工作场所暴力预防手册。 该手册的目的是提高雇员和雇主对医疗保健区域及工作场所暴力危险因素的认识，以及提供对这些危险因素防犯的策略。
虽然美国目前并没有专门保护医务工作者不受暴力侵犯的联邦行政法规 （上面提到的都是各州法律），但是基于几起恶性及日益增长的对提供生殖健康服务的医护人员及患者的暴力伤害事件，1994年美国国会颁布了“自由出入诊所法” (“the Freedom of Access to Clinic Entrances Act”or“Access Act”， 通常被称为“FACE”或“出入令”)。
FACE 法令禁止可能干涉寻求、获得或提供生殖健康服务权利的一切暴力、威胁、破坏或阻碍行为。
职业安全与健康署(OSHA)指南： 美国在1970年颁布的“职业安全与健康法令”（OSH Act）第5(a)(1)条中规定，雇主向雇员提供的受雇场所必须脱离“会或可能会导致对员工造成死亡或严重伤害的可意识到的危险”。 美国法院进一步确定：该项OSHA法令要求雇主有法律上的义务为雇员提供一个雇主或业内人士认为无害的，不会或不可能导致雇员死亡或严重身体伤害的工作场所，尤其是在有可行的方法来减轻可能的危害的情况下。经历过职场暴力行为的雇主，或意识到有威胁、恐吓或其他职场暴力可能的迹象存在时，该雇主必须对职场暴力的风险有所知晓及通知雇员。雇主还应结合行政及工程管控及培训，实施职场暴力防范计划。
因此，根据“职业安全与健康法令”雇主必须遵守由职业安全与健康署 （OSHA）制定和实施或由该署准许的各州制定和实施的安全和健康准则和法规。2015 年，OSHA 更新并颁布了医护人员及社会服务工作者职场暴力防犯保护指南。该指南例举了常见的针对医护保健人员职场暴力的风险因素；着重描述了有效的预防职场暴力项目的五个主要部分并提供了预防实例。这五个主要部分包括：
1. 管理层的认知承诺和员工的参与 - 认识到职场暴力对医务人员安全和健康的危害是采取有效暴力预防方案的开端；
2. 职场分析和危害识别 - 工作人员和雇主之间共同识别和评估危害是成功实施暴力预防方案的基础；
3. 危害预防和控制 – 积极询问、调查、确定事件的根本原因，以便预防和控制；
4. 安全健康培训 - 教育和培训是职场暴力预防方案的要素，有助于确保所有工作人员了解潜在的危害，并通过既定的政策和程序保护自己及同事；主管和经理更是必须接受培训，以识别高风险情况，从而确保员工不被安置在高风险或不安全的工作环境中；
5. 记录和暴力预防方案的评估 – 该指南提供了职场暴力预防方案清单。
去年底，OSHA还就是否需要制定统一标准规则来保护医疗保健和社会援助工作者免受职场暴力向公众征求意见。想了解更详细的指南内容， 请参阅 Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers， OSHA3148-06R 2016.
替代性(非诉)纠纷解决方式 （Alternative Dispute Resolution，ADR）： 这种解决方式是指使用非诉讼的方法来解决纠纷，如仲裁 (Arbitration)、调解 (Mediation)等程序。近年来，越来越多的医疗纠纷或医患冲突是通过调解或仲裁这种替代性程序来解决的。 有些医院和医生组织甚至已经将调解程序纳入其风险管理和患者安全计划之中。
调解或仲裁等程序在解决医疗纠纷中，具有以下几点优势：
1. 决策者的合格性：大部分情况下，作为决策者，受过专业培训过的仲裁员 (Arbitrator) 或调解员 (Mediator) 比普通陪审团员 (Jury) 更为合格。因为陪审团员可能无法理解和处理医疗纠纷案件中的复杂的医学事实，也就无法做出合理合格的决策。
2. 费用时间的减少：与诉讼相比，调解或仲裁等程序的费用会大大降低。 同时，相比复杂漫长的诉讼程序，调解或仲裁等程序要相对简单快速，且透明。
3. 精神创伤的减少：传统的医疗纠纷诉讼往往对双方当事人都会造成情绪精神上的损伤。如果原告患者起诉医生或当地医院，特别是在较小的地方，该原告可能会遭受来自于该社区的歧视。医生们则因为被告而懊恼、沮丧、忧郁或愤怒等。 调解或仲裁等方式在一定程度上可以通过较为隐秘快捷的程序来疏缓这些问题，从而让当事双方尽可能保持正常的生活状况及隐私。
4. 调解或仲裁结果的不公开性：不同于法院的栽决，如果双方当事人要求，任何调解或者仲裁结果可以完全保密，不公布于众的。
医疗纠纷诉讼： 在美国，如果出现无法调解的医患冲突或医疗纠纷，那么医疗事故是否成立，以及如何裁判，大都是需要通过司法诉讼来最终裁决的。 绝大多数的这类司法诉讼是民事诉讼，统称为“Medical Malpractice Litigation" （医疗事故诉讼）。 少数涉及到严重人身伤害甚至死亡事件时，有可能会涉及刑事诉讼。
根据美国“可获得性医疗服务和减少误差法令（Medical Care Availability and Reduction of Error (MCARE) Act）”，患者在提出诉讼之前，需要请求相关专业人员或机构对案件进行初步的评估。通常，医患双方都需要聘请医学专家来进行评估并出具书面专家报告。该医学专家还会就涉案医护人员是否违反行业内的医护诊疗标准、其行为是否造成伤害、以及遭受的伤害的性质和程度等在庭审前(证据采集阶段)或庭审中(出庭)作为证人提供专家证词。有关美国医疗事故诉讼案成立的必备四要素，举证责任义务，起诉时限及司法流程等等，请参阅本作者张晓彤和方蕾律师旧作《医疗官司知多少》（上，下文）。
结束语
医患关系错综复杂，绝不仅仅是医生和患者之间单纯的医疗关系。它折射出整个社会多方面深层次的问题。在美国，医学教育和培训，医保的规范和缓冲，法律的监管和仲裁以及经济、文化、信仰等其它本文不曾提及的因素，共同造就了其相对平和有序的医患关系。期待更为和谐的医患关系能惠及患者，亦惠及医者。
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