高端医疗进医保 这事儿靠谱吗？
2018-07-31 汤晨 健康点healthpoint
近日，上海市政府发布《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，一些人士认为，其中第二条内容“或许会开一条口子，准许在民办营利性医院中让医保和自费、商业保险进行分账结算，从而实现高端医疗部分医保报销。”。
近日，上海市政府发布《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，一些人士认为，其中第二条内容“或许会开一条口子，准许在民办营利性医院中让医保和自费、商业保险进行分账结算，从而实现高端医疗部分医保报销。”
在中国，追求体验感好的医疗服务和医保报销似乎是一个不可兼容的事情，想要人少环境好医生有耐心？请去自费的私立医院。想要医保报销？那就老老实实去人声鼎沸的就诊大厅吧……
不过，这样的情况可能会慢慢发生改变。
2018年7月24日，上海市政府发布《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，其中第二条内容的部分表述在上海医疗圈里引起了不小的躁动。
这条内容表示：“鼓励高水平社会办医疗机构参照公立医院同等价格政策或病种费用标准，提供基本医疗服务，与公立医院形成竞争。对在高水平社会办医疗机构就医的医保病人，基本医疗服务的费用由基本医疗保险基金按照公立医院同等收费标准予以结算，非基本医疗服务费用由病人自负。鼓励社会办医机构建立与国际接轨的医疗质量管理体系，开展国际标准认证。”
一些业内人士认为，这条政策 “或许会开一条口子，准许在民办营利性医院中让医保和自费、商业保险进行分账结算，从而实现高端医疗部分医保报销。”
中高端医疗进医保部分地方已有先例
“最近非常多的杏仁门诊医生合伙人也在和我们一起讨论这一问题，大家对这个政策都很期待。”杏仁医生CEO马丁告诉健康点。杏仁医生目前已经在深圳、广州、上海、成都、沈阳，五个城市开设了线下诊所。杏仁诊所主要通过医生多点执业的方式提供诊疗服务，医生诊金为200~800元不等。
“私立医院收费相对较高，这是制约老百姓看病选择的一个非常重要的原因，如果能够快速将私立医院纳入医保，对私立医院和老百姓来讲，都是利好。从目前‘健康50条’的内容来看，政府这一意见是中高端私立医院纳入医保范畴的一个推进器。”马丁还透露，“杏仁门诊已经有几家诊所在申请医保的过程中，相信很快会落地。”
其实，中高端医疗接入基本医保在一些地方早已有了先例。
由于诊费高昂，和睦家医疗一直被视为非公高端医疗的代表。但2017年6月，青岛和睦家医院与青岛市医疗保险服务管理局签署协议，正式获得社会医疗保险服务定点资质。社保支付首先应用于妇产科，之后会拓展应用于其他科室。
青岛和睦家医院院长王奡表示，“纳入社保支付系统后，客户在青岛和睦家医院接受医疗服务，可以获得与公立医院一样的报销金额，这也减轻了客户的一部分负担。在大部分诊疗服务中，如果再结合和睦医疗保险的报销后，客户就诊费用基本可以达到100%覆盖报销。”
甚至一些中高端民营齿科这样过去“与基本医保基本无缘”的社会办医疗机构也开始尝试接入医保。友睦齿科首席运营官杨屹强告诉健康点，友睦齿科从今年开始已经积极与深圳医保对接，友睦旗下在深圳的10家诊所将有8家接入医保。八月份即将开始医保定点接入的试运营。
拔牙、补牙等一些属于基本医疗服务范畴，在公立医院可以用社保，在接入社保的民营齿科机构也可以用，报销比例也基本一致；但洗牙、修复、种植等非基础医疗，本身就不在社保范围内，也无法使用基本医保。
深圳这样做也有自己的苦衷，作为一线城市，深圳的教科文卫资源与北上广相比依然存在明显短板，本身作为一个经济发达的移民城市，深圳医保的压力目前还不算大，向中高端非公医疗开放医保资金，深圳也有这个“底气”。
其实在政策层面，非公医疗机构接入医保早已不存在障碍。2014年，国家发展与改革委员会《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》就明确，“属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。鼓励非公立医疗机构积极探索实行有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。”
也就是说，在国家政策层面，营利性非公医疗机构是可以自主定价的，政策并未将医保定点和医院是否为营利性医疗机构进行强行挂钩。但是一个吊诡的现实情况是，大多数医疗机构成为医保定点后对医保病人要按照政府同意规定的物价标准收费。那么，“健康50条”里的这条内容是否允许中高端医疗机构又进入医保，又保留自主定价权呢？
落地并不容易自主定价权是关键
“以上海的速度，不是一般的难。”英国国际医疗集团（IHG）中国区医院业务总监王一帆并不看好“健康50条”中这一政策的落地。
王一帆认为，中高端医疗也分外资和内资。外资大都用CPT code等收费体系，与医保的不同，比较难进行接入，内资高端医疗倒是有一定可能，但也并不容易。
原瑞慈医疗诊所事业部总经理，现供职于圆和医疗的周璐靖也对健康点表示，搞两套收费系统可能会让人比较错乱，自己应该会先观望一段时间。
还也有一些业内人士对这一政策的前景并不看好。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉健康点：“这相当于给富人开放基本医保，用基本医保保障’升级需求‘，我觉得不太可能。此外，如果对中高端非公医疗机构开放医保支付，公立医院特需部是不是也可以用同样的逻辑来要求部分医保支付？”
即使中高端医疗服务真的突破了医保支付的口子，这一政策的实际意义可能也不大。赵衡认为，“中国中高端医疗服务与公立医院在医疗服务上的定价差距太大，动辄20-30倍，这种补贴的实际意义非常有限。”
值得关注的是同样作为公立医疗占主导地位（主要是住院医疗）的新加坡，政府给予私立医疗机构极小的限制，私立医疗机构可以自主定价，居民也可以自由选择公立或私立医疗机构就医，国家医保计划依然会予以支付。但赵衡认为，这一制度的前提是二者之间的医疗费用差距较小，能控制在10倍以内。
从医疗机构角度看，即使有了这个机会，要不要用也会三思。上海一家中高端医疗机构去年曾经慎重考虑过接入医保，但后来因为担心就医环境变差，有损于品牌形象，最终没有实行。
技术障碍不少法理层面亟待厘清
目前来看，社会办医疗机构接入基本医保，主要面临两方面的考察。一个是硬性的资质审核，如独立的医疗服务场所、医师配备数量等；另一个是技术上和医保系统的对接。前者主要考验诊所各方面的实力，后者则是繁琐的技术方案。
在技术层面，中高端社会办医疗机构接入医保要面对的难题可能就更多了。杨屹强告诉健康点。虽然为了接入医保前期投入没有详细算过，“看得见的显性成本不算高，但更高的是隐形成本。一方面一段时间所有诊所同事都要围着这个事情转，另一方面上了医保信息系统，需要给医生和工作人员进行培训学习，对民营医疗机构来说，这些占据的工时，特别是医生的工时，是个比较大的隐形成本。”
根据《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》【深人社规（2016）25号】的规定，按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统，实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息、电子病历信息、医师信息通过医疗保险信息系统接口对接。此外，民营医疗机构还要配备医疗保险信息化转职管理人员。友睦齿科在深圳的诊所跨越了深圳四个区，所以要向四个区的社保部门分别递交医保接入申请。
另外，人社部门虽然对医保定点机构的资本属性和服务对象不再设限，但在诊疗服务范围依然会有自己的要求。比如根据《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（杭人社发[2016]196号）的要求，医保定点医疗机构配备的医保目录内药品品种不低于 80%，已开展的医保目录内医疗服务项目不低于 70%。
而一旦接入医保，医疗机构势必面临更为严格的控费监管，稍有不慎，就有被处罚的风险。正因为此，虽然医疗服务、药品、耗材都可以接入医保，但是在口腔领域最吃重的耗材部分，友睦齿科由于担心进销存管理风险，没有接入基本医保。
更何况，基本医疗保险本身就是“保基本”，这在情理上可能有说不通的地方。对何谓“基本”各地尚未有比较明确的定义。不过一些地方用了“简单粗暴”的定义，为医保向社会办医疗机构开放清理出了比较好的制度通路。比如2016年9月发布的《深圳经济特区医疗条例》直接写到：“基本医疗服务，是指纳入社会医疗保险支付范围的医疗服务。”言下之意，“只要社保支付了，都算基本。”
但中国的医保支付正面临着越来越大的压力。据测算，2015年全国的卫生费用是3.5万亿元，到2035年将到达15.8万亿元，占GDP的比重从2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同时，中央和地方的各项社保基金筹资日益依赖财政补贴。以城镇居民医保基金为例，人均筹资中财政补贴的比重从2009年的约60%增至2014年的约77%。长此以往，财政将不堪重负；或迟或早，医保极可能出现赤字。
2016年，原人力资源和社会保障部官方网站就撰文提示，医保基金面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。2017年底，四川、河北、贵州等多个省市的公立医院因为医保加大控费力度，医院出现高值耗材暂时停用的现象，社会舆论反应激烈。
在医保加强控费成为必然的背景下，向中高端非公医疗开放基本医保，可能会进一步加速医保资金的“失血”速度。
根据上海市副市长翁铁慧的介绍，目前，上海市社会办医机构有2240家，其中医院188家，门诊部1070家，第三方医学检验影像诊断、病理诊断中心59家，诊所763家。核定床位是2.1万张，占全市的17%。随着人民日益增长的健康需求，上海市已培育出了一批定位高端、技术先进的社会办医机构。此次上海版的“健康50条”明显在字里行间体现了对这些社会办医疗机构的培育与呵护。
也许正因为此，马丁这样开办了自己诊所的创业者们会对这一政策兴奋不已。“医保的开通会促进整个行业用良性的市场竞争淘汰一批不合格的机构，重要的是政策方向，具体的细节是慢慢来实现的。”
至少，“健康50条”已经指明了一个方向：医保不是公立医院的禁脔，今后可能也不是体验感不佳的普惠式医疗的专利。
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