Ilizarov牵引并单骨前臂技术治疗尺骨缺如1例
2020-01-12 林晓东 汪鑫 刘洪亮 中国矫形外科杂志
桡骨头、三角纤维软骨复合体及骨间膜三者为前臂主要稳定结构。继发性创伤、先天性畸形、骨肿瘤或骨髓炎等都可导致尺骨成角、旋转甚至骨缺损，破坏前臂的稳定结构。对于发育中的儿童，长期的尺骨缺如首先导致桡骨头脱位、前臂内翻和短缩畸形，继而出现弓形桡骨及相应的神经损害。早期骨缺损治疗选择较多，但合并前臂极度不稳时，“单骨前臂”技术是较有效的解决办法，但术后多出现患肢短缩。为了人性化治疗，作者采用Ilizaro
桡骨头、三角纤维软骨复合体及骨间膜三者为前臂主要稳定结构。继发性创伤、先天性畸形、骨肿瘤或骨髓炎等都可导致尺骨成角、旋转甚至骨缺损，破坏前臂的稳定结构。对于发育中的儿童，长期的尺骨缺如首先导致桡骨头脱位、前臂内翻和短缩畸形，继而出现弓形桡骨及相应的神经损害。早期骨缺损治疗选择较多，但合并前臂极度不稳时，“单骨前臂”技术是较有效的解决办法，但术后多出现患肢短缩。为了人性化治疗，作者采用Ilizarov牵张技术结合单骨前臂手术，同时解决前臂不稳定及短缩问题。
临床资料
患者，男性，19岁，右前臂畸形伴功能障碍15年。于2018年来本院治疗。1岁时跌倒损伤肘关节，在外院治疗后并发感染，行清创术并切除部分尺骨，愈合后出院。5岁时发现肘关节畸形，10余年来未治疗。入院见：右肘关节畸形，内翻畸形21°，桡骨头脱位，患肢短缩8.5CM，旋前活动度为0°，旋后活动度为0°~70°（图1a~c）。肘关节屈伸活动30°~90°。拇指背伸功能丧失，腕屈功能0°~20°，握力为25kg。CT显示尺骨中段缺如，桡骨头及下尺桡关节脱位（图1d）。术前诊断：尺骨中段缺如伴桡骨头脱位；桡神经浅支并正中神经返支损伤；下尺桡关节脱位。
手术方法
一期行“Ilizarov”牵张术（图1e），术中将桡骨头回牵1.5CM。术后每日以1.0mm牵张桡骨头，计划牵引至双侧前臂长度相等时，再行二期单骨前臂。1周后患者出院，自行家中继续牵引。但出院1个月左右时，患者出现桡神经深支牵拉伤症状（右腕关节背伸不能）。停止牵引改二期单骨前臂重建。手术方式采用Keiji所描述的方法：“尺骨做肘，桡骨做腕”，使尺桡骨合二为一，重建前臂。考虑尺骨近端残余3~4CM，因此术中截除3CM桡骨（图1f），并将前臂固定旋后30°位，锁定钢板螺钉固定截骨端。术后1年复查X线片显示骨愈合（图1g），肘关节活动度为15°~120°，腕关节背伸功能恢复。前臂旋转功能基本由肩关节代偿，握力28kg，可满足日常生活和工作。
讨论
“单骨前臂”（OBF）由HeyGroves提出，临床上用于治疗肿瘤、先天畸形或创伤引起的复杂不稳定性前臂，以“尺骨做肘，桡骨做腕”的理念重建稳定的前臂，相关文章已陆续出版。对于伴有桡骨头脱位的陈旧性尺骨缺如的治疗，OBF需牺牲前臂的旋转功能，且易引起肢体短缩。显然，对于长期患肢短缩的患者而言，尽可能等长前臂是患者所需要的。因此，本文首次提出结合ilizarov技术与OBF治疗此类前臂。本病例术前短缩8.5CM，由于Ilizarov牵张技术过程出现神经损伤，遂终止进一步延长。因此术后患肢仍短缩4CM。OBF的应用意味着前臂旋转功能基本丧失，前臂的尺桡骨转位固定位置显得尤为重要。对于前臂的固定位置，目前仍无统一观点，主要取决于患者的日常生活和工作需求。进行融合前，不得不考虑肩关节与腕关节的代偿能力。多数文献推荐将前臂融合于中立位或轻度旋前位。由于肩关节的外展、旋转很好的代偿前臂的内旋作用，并且肩关节的外展活动更倾向前臂处于旋后位，于是可在与患者充分沟通后，将前臂融合于旋后位。Kim等人的研究发现融合位置与术后功能及满意率没有明显相关性。
上世纪中叶以来，Ilizarov技术作为严重畸形矫正术和骨缺损治疗方法之一，神经损伤概率大约为3%，术后出现相应神经损伤症状时应立即终止治疗。一般神经牵拉伤3个月内即可恢复。本例在牵张过程中出现桡神经深支损伤，终止牵张后2个月恢复。OBF的主要并发症包括骨不连、感染、内固定失败等，其中骨不连概率为24%，因而强调在移植端进行植骨。本例经术前测量后，如一期行OBF技术，会导致患肢较健侧短缩8.5CM。因而一期采用Ilizarov技术，用以牵张前臂软组织，使二期OBF截骨手术中能够保留更多的桡骨，减少患肢的短缩。在牵张过程中，保持每天1mm的牵引速度，同时严密监测前臂症状和活动状态，如出现肢体麻木、活动受限等，需要及时减缓牵引速度，甚至停止牵引。本例患者1个月内完成了前臂约3CM的软组织牵引，为二期OBF截骨技术提供了很好的软组织条件，患者术后未再次出现神经损害的症状，获得了非常好的外观、功能和满意度。
原始出处：
林晓东,汪鑫,刘洪亮,黄泽鑫,许树柴,陈光熙.Ilizarov牵引并单骨前臂技术治疗尺骨缺如1例报告[J].中国矫形外科杂志,2019,27(23):2207-2208.
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#尺骨#
33