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老年骨质疏松患者全髋旷置+翻修术中骨折1例

2019-6-18 作者:李斌 尹纪光   来源:中国矫形外科杂志 我要评论0

髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折、骨性关节炎、先天性髋关节发育不良等髋关节疾病较好的方法之一,其术后并发症包括假体松动、关节脱位、血栓感染等,其中以感染最为令人担忧,它的发生将暗示着手术的失败,可能后期会面临不止一次地清创,甚至是翻修。更有甚者会导致关节坏死,进而危及生命,对于感染,不容忽视。关节置换术的患者,老年人群体是主力,而老年人一般骨质较为疏松,其附带的内科疾病也较为突出。本例患者是我们众多手术中较为特殊的1例,整个术程中,手术室医护人员高度关注,积极对症处理,患者一度经历低心率、低血压、低氧饱和度,在手术进行到一半的时候,患者由于骨质疏松严重,继而出现骨折。整个术程,始终把抢救患者放在第一位,最终手术完成,现报道如下。

一般资料

资料     患者,女,77岁,已绝经。自述左髋部疼痛1个月余,于本院门诊就诊,门诊查体+阅片示:左侧人工股骨头置换术后假体松动。拟收入本院行左侧人工全髋关节翻修术。患者左下肢血运、活动可,双下肢无水肿。既往于20年前因摔伤致左股骨颈骨折而行左侧人工股骨头置换术,否认高血压糖尿病慢性病史,否认其他手术史,否认其他重大外伤史,否认输血史,否认药物、食物及其他接触物过敏史,否认家族遗传病史。

专科查体     左髋关节无明显肿胀,腹股沟区压痛(+),“4”字试验(+),关节活动明显受限,伸直10°-屈曲70°,内收5°-外展20°,内旋5°-外旋10°,下肢肢端感觉、血运可,下肢活动可。

辅助检查      髋关节正位X线片示:左髋部可见假体影,局部骨质结构紊乱,左髋臼后唇可见骨赘,左股骨皮质疏松变薄,股骨柄假体松动下移,假体远端伸出股骨皮质外,左股骨髓腔内可见条状骨水泥影。实验室检查示:白细胞:23.01×109/L,中性粒细胞绝对值:21.21×109/L,中性粒细胞百分比:92.2%,血沉:70mm/h,CRP:41.3mg/L。左髋关节穿刺液常规检查示:红细胞:++++/HP,白细胞:++++/HP,李凡他实验(+)。心电图示:(1)房性早搏;(2)窦性心动过缓。

资料分析      患者血炎性指标及髋关节穿刺液检查均提示感染,故考虑先联合使用抗生素以控制感染,尔后行左髋部旷置术,半年后再行翻修术。患者心脏功能欠佳,心率偏低,术前请心病科、麻醉科评估其功能,改善心肌代谢后再行手术。患者高龄,内科疾病明显,且骨质疏松、白蛋白偏低、凝血功能异常,术中取假体、扩髓腔清理残余骨水泥时均有骨折风险,术前应告知患者及家属可能出现的风险及后果。两次手术间期较长,期间和术后应严格按医师的要求行功能锻炼,及时对症处理。患者及家属认为,目前疼痛是主要症状,如果不行手术,症状会持续,而且功能会逐渐受到影响,慎重考虑之后,决定同意手术,并签署手术同意书。

治疗经过

左髋穿刺术     患者取右侧卧位,以左大腿外侧,定位于大转子上方,常规消毒穿刺点周围皮肤,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉,麻醉成功后改换穿刺针,沿股骨颈平行方向进针,至有突破感时固定穿刺针,后接注射器抽取血性液体2ml,拔出穿刺针,以无菌纱布覆盖穿刺点,术毕,过程顺利,患者未诉特殊不适。

左髋关节旷置术     术前选用硬腰联合麻醉,麻醉成功后,患者取右侧卧位,左髋术区皮肤常规消毒,并严格铺无菌巾,贴护皮膜,取左髋关节后外侧切口长约15CM,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,纵向切开阔筋膜,顺臀大肌纤维走行方向钝性分开,向后牵开保护其下坐骨神经,于转子间脊切开外旋肌群止点,切开关节囊并切除关节盂唇,见滑膜组织明显增生水肿,将关节后脱位,见股骨柄完全松动并明显下沉,大转子后外侧一面积3CM×2.5CM骨缺损区。切除瘢痕组织,清理假体球头下方软组织和骨水泥,将股骨柄顺利取出,并清理髋臼部残余部分,取大转子骨缺损区瘢痕组织快速送镜检,镜检结果为左股骨炎性坏死组织,并取股骨髓腔内瘢痕组织及分泌物送细菌培养+药敏。在股骨干外侧开一5CM×1.5CM骨槽,刮除髓腔内增生组织及假膜,碘伏冲洗灭菌。依据原假体大小,取抗生素骨水泥40g,塑形间隔器,并用骨水泥覆盖大转子骨缺损区。脉冲冲洗后,将水泥间隔器放入骨髓腔内,牵引下将关节复位,冲洗切口,清点物品无缺,放置引流管1根,并接自体血回输器一个,依次缝合关闭切口,术中失血约400ml。术中输入A型RH(+)红细胞4u,病毒灭活血浆500ml,患者未诉特殊不适,术后安返病房。


硬腰联合麻醉成功后,患者取右侧卧位,左髋术区常规消毒,并覆盖无菌单,贴护皮膜,取左髋关节后外侧原切口长约15CM,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,纵向切开阔筋膜,顺臀大肌纤维走行方向钝性分开,向后牵开保护其下坐骨神经,于转子间脊切开外旋肌群止点,切开关节囊并切除关节盂唇,将关节后脱位,切断股骨侧水泥假体,显露髋臼,见髋臼骨质明显硬化,髋臼后侧及臼底骨质缺损,清理臼内伪膜组织,显露髋臼后缘,骨刀刮除后缘硬化骨,在髋臼周围置入3根克氏针临时固定,按髋臼外展45°,前倾15°,逐级研磨髋臼至直径58mm,取异体松质骨植入臼底,行打压植骨,冲洗后,取直径58mmT.O.P2臼杯,按上述角度以压配方式置入,臼底贴合紧密,取螺钉加强固定,置入高交联聚乙烯内衬,锁定。用球形磨钻开通股骨远端至16mm,用长约240mm远端髓腔锉挫至远端16mm、近端18mm,冲洗后取D18mm、d16mm、L240mm假体柄置入髓腔远端,保持前倾15°,安装直径12/14mmCCD135°、L180mm假体近端部分,螺母锁定,测试后安装直径32mm标准颈长(-4mm)陶瓷球头,复位髋关节,股骨近端予1根钢缆固定股骨假体,并截除大转子近端多余骨赘,测试髋关节屈伸度,见股骨远端变形,行X线透视显示股骨髁上螺旋骨折。取股骨外侧切口长约10CM,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜,暴露远端股骨,取动力加压钢板一块,置入数枚金属锁定接骨螺钉固定骨折部,1根捆绑带,1根钢缆固定骨折断端,骨块间隙行异体骨植骨,测试关节活动,稳定性好。冲洗切口,清点物品无缺,近端切口内放置1根引流管、远端切口内置引流管1根、接1个自体血回输器,依次缝合切口。术后X线片示假体位置良好,术中输入A型RH(+)红细胞8u,血浆600ml,术中患者一度血压低至80/40mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率低至38次/分,麻醉师及时予以抢救,术后考虑到患者心脏功能不佳,当即转心内科进行治疗。

治疗结果

考虑到患者高龄、基础疾病明显、骨质疏松等一系列因素,术后持续与家属保持联系,以观患者病情变化。术后1个月患者于门诊复查,诉患肢偶感轻微疼痛;术后4个月,患者再次入本科门诊,行髋关节正位X线片检查示:左髋关节假体位置良好,左股骨远端钢板内固定在位。未诉患肢疼痛,嘱患者适当功能锻炼。术后6个月电话回访,患者未诉任何不适。

讨论

对于髋关节置换术后感染,骨科医师们经常采用的方法是清创和髋关节翻修术,但是究竟采用一期翻修术还是二期翻修术仍无定论。目前,二期髋关节翻修术是绝大多数医生采用的方法。而在髋关节翻修术中,由于老年人骨质缺失,大多是需要植骨的,正因为缺如,故一般适合采用非水泥型髋关节假体进行翻修术,因此在一期中行髋关节内清创、假体物件取出、间隔物置入,经过一段时间的抗炎,后期进行二期手术,相信很多同道比较认可这一术式。两次手术之间间隔的时间较长,这段时间的一系列因素均会影响到最终效果。期间会在关节内置入间隔物,患者功能活动均会受到影响。

感染是人工关节置换术的头号杀手,是较为严重的并发症之一。有文献报道,髋关节初次置换术后感染已经下降到2%以下。含抗生素骨水泥的使用,会在一定的范围内起到抗菌的作用,对于髋关节内感染很重要,但同时也会产生一定的副作用,例如抑制成骨细胞的产生,造成一些不必要的风险。曾有研究者指出,髋膝关节周围假体感染后,采用二期翻修术,其后再次复发的概率接近9%,因而感染的控制不是只在某个阶段,而是全过程。

骨折是骨质疏松症的一种常见并发症,尤其是在翻修手术中,在清理关节周围假体及组织时骨质疏松成为一大高危因素。老年患者基础疾病较多,术后的问题也相对更突出,王更军强调,若术程过长,>4h的情况下,引发感染的概率也相应增加,达30%以上。有学者认为,术后的引流量超过一定量,达400ml时可导致患者出现贫血现象,达500ml以上时,感染的可能性相对增多,可高至60%左右。老年人群身体抵抗力低下,例如高血糖的患者,糖分是滋生细菌生长的很好的养料,会引起如糖尿病足之类的现象,对伤口的愈合影响很大,大大增加了术后感染的可能。髋关节是人体比较重要的关节,其伤口感染细菌种类相对较多,其中尤以阳性菌较为常见,最有代表性的即是金黄色葡萄球菌,在这些细菌中占比尤为突出。

翻修患者骨缺损一直是伴随的,但在手术的具体操作过程中如何处理骨质缺如的问题,是选用自体骨移植还是异体骨移植,而今还是大家努力的方向。如何在术后有效地缓解疼痛、恢复功能,减少并发症的发生,预防感染、防止假体松动和周围骨折、避免脱位,需要广大医务工作者们不断钻研。在针对老年人的基础疾病的控制上,需要内科医生与我们更密切地配合。

原始出处:

李斌,尹纪光.老年骨质疏松患者全髋旷置+翻修术中骨折1例[J].中国矫形外科杂志,2019,27(10):956-958.



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