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颈前路术后硬膜外血肿致脊髓半切综合征1例

2019-5-18 作者:崔恩龙 王金国 赵坤   来源:中国矫形外科杂志 我要评论0

颈前路椎体次全切减压钛网植骨融合联合钛板内固定术是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效术式,颈前路硬膜外血肿(SEH)发生于钛网后面硬膜外间隙中,发生率约为0.1%~0.2%,术后血肿主要由于硬膜外静脉丛及骨面渗血等,多为自限性,不会出现相关神经症状,但患者存在凝血障碍、后纵韧带切除、多节段手术或引流不畅等,多会引起明显的脊髓神经受压症状。本文报道1例颈前路术后血肿致脊髓半切除综合征患者。

病例资料

患者,女,58岁,因“行走不稳半年,摔伤后加重并出现四肢疼痛麻木无力1d”入院,术前专科检查示:双侧肱三头肌肌力IV级,右上肢皮肤浅感觉减退,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均亢进,右侧臂丛牵拉试验阳性,双侧Hoffmann征、Babinski征均阳性,肛门括约肌肌力下降,四肢肌张力增高,余无明显异常。完善相关检查,排除手术禁忌后,在全麻下行颈前路C5椎体次全切椎管减压椎间钛网植骨融合钛板内固定术,术后患者意识清醒,四肢活动、感觉良好,安返病房。术后90min,引流管引出血性液体50ml,患者述无明显不适,查体示:左侧指屈肌、肱三头肌、胫前肌肌力IV级,右侧肌力同术前,皮肤浅感觉无明显异常,予以甘露醇+地塞米松处理;用药后患者症状无改善,左侧躯体肌力呈进行性下降,查体示:左侧指伸肌、指屈肌肌力I~II级,左侧腕伸肌、腕屈肌、肱三头肌肌力III级,左侧肱二头肌肌力IV级,左下肢关键肌力II级,右上肢及右侧躯体自乳头以下皮肤浅感觉减退,以右侧腹股沟以下皮肤为重,考虑可能颈椎术后血肿压迫脊髓出现Brown-Séquard综合征,急症下行颈椎前路术后血肿探查清理术,术中按原切口暴露,并依次取出钛板及钛网,见C5骨槽内远端偏左侧有血肿压迫脊髓,清除血肿共3.5ml,见硬膜囊搏动良好,反复止血后,更换钛网及螺钉固定,放置负压引流管后依次关闭切口,术后查体示患者肌力恢复明显,所有关键肌力均达到IV~V级,皮肤浅感觉正常,右手麻木,给予七叶皂苷钠、甲强龙及抗生素等药物治疗。术后1周患者肌力均恢复至术前状态,皮肤浅感觉正常,右手指麻木。随访1个月,患者疗效良好,仅遗留右手中指末节掌面麻木。



讨论

本例术后出现SEH主要考虑以下原因:术中硬膜外间隙静脉丛出血及骨面渗血止血不佳;置入钛网过大,与两侧骨面间隙过窄、引流不畅等。

本例患者术后出现左侧躯体肌力下降,右上肢及右侧躯体自乳头以下皮肤浅感觉减退,考虑术后硬膜外左侧血肿致皮质脊髓束和脊髓丘脑束受压,出现脊髓半切综合征(Brown-Séquard)表现。脊髓半切综合征由Brown-Séquard1849年首次提出,临床多见于椎管内肿瘤、脊髓外伤等,目前认为当致压物较大且偏一侧时,脊髓前索和外侧索中的皮质脊髓束和脊髓丘脑束受压分别导致损伤节段平面以下同侧运动功能障碍和对侧浅感觉障碍。由于硬膜外血肿为软性致压物,其不能使脊髓半侧功能完全丧失,故临床多表现为不典型的脊髓半切综合征,但颈椎管硬膜外空间有限,故随着出血量的增加,压迫逐渐加重,脊髓半侧功能会出现渐进性的丧失。通常术后血肿压迫位置多在首次手术减压节段处,患者神经症状受累多为C6平面及以下,且为左侧肌力及右侧感觉障碍,故考虑血肿位置可能在C5骨槽内远端偏左侧,术中取出钛网探查见相应硬膜囊左前方有约3.5ml暗红色凝血块,质韧,压迫致硬膜囊无明显搏动,与术前推测相符。

SEH需与术中脊髓损伤及缺血再灌注损伤鉴别,术中脊髓损伤一般在术后即刻出现神经功能障碍;脊髓缺血再灌注损伤一般在术后2~3d出现暂时性神经症状,且无进行性加重表现。本例术后四肢活动、感觉良好,90min后出现相关神经减退症状,故排除术中脊髓损伤及术后脊髓缺血再灌注损伤,考虑术后SEH。有学者认为术后确诊SEH首选颈椎MRI检查,准确的影像学证据是再次手术探查的必要条件。但及时有效的清除血肿对脊髓功能恢复起着决定性作用,越早清除,预后越佳。

本例患者出现神经症状后,综合相关因素考虑SEH,为有效恢复脊髓功能,在急症下行颈椎前路术后血肿探查清理术,术后神经功能恢复良好。作者认为此类患者术后的疗效与手术是否及时、减压是否彻底及脊髓受压程度有关,当排除其他原因所致神经功能障碍时,应及时行手术探查清理。

术后SEH发生率较低,处理不及时会引起非常严重的并发症。因此对于颈前路术后SEH应重在预防:术前应完善凝血功能检查,排除相关疾病,控制血压,停服如阿司匹林等相关抗凝药物至少1周;术中对患有高血压或长期吸烟等血管活性差者应轻柔操作,对于后纵韧带需切除者,不宜过度暴露硬膜外间隙,且术中应彻底止血,内置钛网大小应适当,其与两侧骨面应保留适当大小间隙,确保引流通畅;术后应用适当止痛药物,避免血压应激性骤升,密切观察神经功能,如有异常及时处理。颈前路术后出现神经功能障碍时,应尽快根据相关症状、体征及术中情况分析原因,必要时行MRI检查明确诊断,但及时果断的手术治疗对于脊髓功能有效恢复是极其重要的。

原始出处:

崔恩龙,王金国,赵坤.颈前路术后硬膜外血肿致脊髓半切综合征1例报道[J].中国矫形外科杂志,2019(07):665-667.



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