四川省苍溪县中医医院 刘航医师
内镜所见：
距门齿约23~32 cm3~7点食管黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜略粗糙但尚完整，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔环形狭窄(距门齿约24~28 cm)普通内镜无法通过。
经患者及家属同意后，行内镜下扩张，扩张过程顺利，扩张后未见明显出血及穿孔等，扩张后普通内镜可通过。治疗顺利结束。余未见明显异常。
内镜诊断：
左肺小细胞癌化疗后，早期食管癌内镜下两次治疗后9月余。
1.食管局部呈瘢痕样改变(距门齿约为23~32 cm)，考虑为治疗后改变，癜痕局环形狭窄(距门齿约为24~28 cm)，行内镜下扩张。
2.建议禁食禁水1天，卧床休息1天。密切观察病情，对症治疗。
3.建议密切追随、定期复查。
心得体会：
该病例患者因早期食管癌余2018-11-06行ESD治疗，其中23~26 cm为全环剥离，术后患者恢复良好，在2019-04-19第三次复查，行内镜发现食管狭窄，超细内镜能通过，拟择期行球囊扩张，分别以间隔不同天数多次行球囊扩张，患者经扩张治疗后进食明显改善。
操作基本方法，首先经内镜确认并除外癌症复发，常规胃镜前准备，在內镜直视下找到狭窄部位，测量狭窄处距门齿的距离，选择适当直径的球囊扩张管，经内镜下送入，使球囊正好位于狭窄处，然后根据情况注水，维持15分钟扩张过程中患者可能有恶心、胸痛、上腹部疼痛、呕吐血性粘液等，宜行对症处理，同时与病人交谈，分散注意力，可減轻不适症状。
扩张后抽水退出扩张管，观察吻合口扩张情况及有无出血症状，据病情需要，扩张1～8次不等，平均2.8次，每次扩张间隔1～4周。扩张后观察小时，术后2小时进温凉无渣流质食物。
总结内镜下球囊扩张法优越之处：
①疗效确切，因它有纵向及横向扩张力，故适用于各种狭窄，经扩张治疗后进食改善。
②痛苦小，经济负担轻，患者易于接受，可多次进行扩张治疗；
③操作简单，安全性好。内镜可任意弯曲，不易造成医源性穿孔患者痛苦小，能忍受较长时间操作，同时球囊最大直径是固定的，即使压力超过0.25Mpa，也不会继续扩张，球囊各点压力相等，不易造成食管壁撕裂和吻合口大出血；
④术后狭窄宜早期扩张，因早期狭窄瘢痕组织形成少且易扩张，故其扩张次数少且吻合口不容易回缩，扩张效果好。此外，扩张时应循循渐进，从小号直径开始，逐步过渡到大号，一般无严重并发症。
内镜所示：
胃底体交界大弯侧可见一个大小约为0.4 cm×0.3 cm的颗粒样改变(活检1块)，距门齿约为50 cm胃体前壁可见一个大小约为0.8 cm×0.7 cm的息肉样病变(活检1块)，胃体下部至胃窦黏膜变薄且可见散在糜烂(于胃窦小弯偏前壁、胃窦小弯偏后壁，分别活检1块)，黏膜下血管透见。
幽门前区大弯偏后壁可见一个大小约为1.2 cm×1.0 cm的结节样隆起型病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂(向患者及家属交代病情后，患者及家属要求不取活检)。超声内镜检查示：病变处胃壁内可见一中等偏低回声占位，主要位于胃壁的黏膜肌层和黏膜下层，病变处胃壁的固有肌层及外膜尚完整。病变处胃壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
1.幽门前区大弯偏后壁结节样隆起型病变，考虑神经内分泌肿瘤，建议本院超声内镜检查；
2.胃体息肉样病变(性质待病理，距门齿约为50 cm)；
3.胃底体交界颗粒样改变(性质待病理)；
4.慢性萎缩性胃炎伴糜烂(C-2，性质待病理)，Hl(-)。
超声诊断：
幽门前区大弯偏后壁结节样隆起型病变，考虑神经内分泌肿瘤，病变主要位于胃壁的黏膜肌层和黏膜下层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
神经内分泌肿瘤(NET)是一类少见肿瘤，它是起源于不同神经内分泌器官的一组异质性肿瘤，胃NET(G-NEN)是其中的一种，约占NET的23％，其年发病率约为0.2/10万，肿瘤的生长相对缓慢，无特异临床表现，易与其他胃肿瘤混淆，且多数患者发现时已属晚期，预后较差。
NET根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分为功能性和非功能性两大类功能性NET能分泌有生物学活性的肽类和胺类，胃泌素瘤、胰岛素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高血糖素瘤、类癌综合征；非功能性NET主要表现为肿瘤本身引起的非特异症状(肿瘤综合征)，多出现在疾病晚期，表现为腹部肿块、消痩、乏力、黄疸、腹痛等。症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。
内镜治疗：内镜下黏膜剥离术对于胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗效果尤为显著，并且安全性更高。并且内镜下黏膜剥离术对于在1 cm及以下的高分化直肠NENs存在近乎于100％的切除率，能够减少手术时间并且降低并发症情况。同时针对于1 cm以下的拥有5个以内的病灶个数，并且未突破黏膜下层的Ⅰ型NENs，采取内镜下黏膜剥离术也是最佳选择。
总之，神经内分泌肿瘤为拥有神经内分泌分化功能以及生物学行为的肿瘤，存在一定的异质性特点。所以针对胃肠道神经内分泌肿瘤的治疗，应该采取联合多种方案的举措，进行多中心以及多学科的紧密合作。
同时，做到胃肠道神经内分泌肿瘤的科学统一分类以及分级，针对制定标准的治疗策略以及良好的判断预后效果起到重要的作用。
贵州省赤水市人民医 周璇医师
胃镜所见：
贲门可见一表浅平坦型病变（O-IIb型，距门齿约为41 cm，活检2块），病变局部黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大示病变可见不规则的表面微结构。胃底体未见明显异常。
胃窦大弯侧可见一浅溃疡病变，病变表面黏膜粗糙、糜烂，病变处溃疡底浅且覆以少量污物，溃疡堤略隆起，病变处胃壁略僵硬，余所见胃角及胃窦部黏膜下血管显露，幽门略水肿。所见十二指肠未见明显异常。
胃镜诊断：
1.胃窦癌；
2.贲门表浅平坦型病变（性质待病理，O-IIb型，距门齿约41 cm），考虑为早期胃癌或癌前病变。
3.慢性萎缩性胃炎，（C-1），Hp（+++），建议治疗后复查。
心得体会：
从该胃镜报告可以看到比较明显的是胃窦处病变，但患者贲门处亦有另一处表浅平坦型病变，在平常的检查过程中，我们往往会看重观察明显的病变，从而忽略了不明显的病变，但其实实际医疗检查过程中，癌可能不仅仅只局限在一处，形态也可能万千，故要求我们内镜医生在平常的内镜检查过程中要做到规范、全面、仔细的操作。
行内镜检查前应做好充分准备，清除胃内黏液，必要时充分清洗胃腔，保持清晰视野，减少病变漏诊。对于胃内多发病变，应注意病变背景黏膜，结合NBI+放大及染色，判断病变性质。对于可疑病变，应做到精准活检，提高早期病变检出率。
内镜所见：
距门齿约为18~21 cm2~9点位食管可见一浅表平坦型病变（0-IIb型），病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处食管壁略僵硬。余食管黏膜粗糙，贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜略粗糙、可见散在糜烂灶，幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1. 食管浅表平坦型病变（距门齿约为18~21cm），考虑为早期食管癌或癌前病变，建议行内镜下治疗。
2. 慢性萎缩性胃炎，以胃窦部为著。
超声内镜所见：
病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.91 cm，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。
心得体会：
该患者为老年男性，在当地医院体检中无意中发现食管病变，在当地医院病理报告提示“低级别鳞状上皮内瘤变 中度异型增生”，经我院病理会诊后提示“鳞状上皮高级别上皮内瘤变”。
作为一名基层消化内镜医师，通过该病例的学习，让我更加明白掌握染色放大内镜，常规染色技术及超声胃镜检查的重要性，因为常规白光内镜检查，作为有丰富经验的内镜医师可能较容易诊断，但在不确定或有怀疑的病灶。
多种手段的检查有助于协助诊断，当然病理活检同样重要。当我们诊断存在疑问，或者不确定时，应主动寻求多学科会诊，甚至启动远程会诊，为后续的治疗提供依据和帮助。
江西省于都县人民医院 范秤来医师
内镜所见：
食管入口距鼻孔约19 cm，距鼻孔约26~31 cm近全周食管可见一隆起性肿物，肿物表面破溃、糜烂，表面覆以大量白苔，肿物质脆触之易出血，肿物处食管腔偏心性狭窄，超细内镜通过困难但尚可通过，余食管黏膜粗糙。
碘染色后无明显碘染阳性灶，食管胃交界线距鼻孔约40 cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常，在详细向患者及家属交待病情并征得其同意后，循腔插入导丝，沿着导丝行内镜下鼻饲胃空肠营养管置入，营养管置入过程顺利，营养管置入后患者无明显不适主诉。
内镜诊断：
1. 食管癌（距鼻孔约26~31 cm）；
2. 内镜下营养管置入。
心得体会：
这是一个食管癌并梗阻的患者，已处于食管癌进展期，拟行放化疗，为加强营养支持治疗，予放置鼻空肠营养管。
此类患者大部分都有明显的食管狭窄情况，通常普通内镜无法通过，超细内镜发挥了很大的作用，在超细内镜进入后，观察胃内情况，进入导丝后，沿着导丝进入缓慢插入鼻空肠营养管，在插入过程中，一边退导丝，一边进入导管，插入导管的长度大多数为90 cm左右，导管置入后。
需向腔内注入少许温开水，询问患者腹部是否有异样感觉，判断管腔是否通畅，妥善固定鼻空肠营养管，因管道较长，可盘圈后放置上衣口袋或固定与胸部衣服，术后的管道需定期冲洗，管道可注入流质食物，不可注入带渣食物，注入食物前后均需使用温开水冲管，以免管道堵塞，平素需注意避免管道牵拉，以免脱落，如患者生存期较长，病情允许，可考虑定期更换营养管。
食管癌进展期，多出现明显进食困难症状，故此类患者大多数存在营养不良，鼻空肠营养管置入后，对改善营养状况起到很大作用，在部分患者可能应长期无法进食，营养状态极差，无法耐受放化疗，但通过置入营养管后，营养状态得到改善，有了可耐受放化疗的条件，从而得到更加积极有效的治疗，提高了肿瘤患者的生存时间及生活质量。
内镜所见：
循腔进镜，进镜至距肛门缘约18 cm乙状结肠全周可见一溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变质脆触之易出血，在X线监视下经导丝引导插入造影导管至肿物近段，注入少量造影剂，观察病变处很难过度。
在征得家属及患者的同意后，经内镜下植入25 mm*100 mm肠道支架，肠道支架植入顺利，肠道支架植入后，支架扩张良好，患者无明显不适主诉，患者安返病房。
内镜诊断：
1. 结肠癌，合并肠梗阻，内镜下肠道支架植入；
2. 禁食2天，饮少量温开水；
3. 密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
结肠恶性肿瘤伴急性肠梗阻是外科常见疾病，尽管消化道内镜已广泛应用于大肠癌筛查，但仍有约1/4的结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状。据有关研究表明，约有85%的急性结肠梗阻由结肠癌引起，且有10%~30%的结肠癌患者出现梗阻症状。
急诊手术由于患者一般全身情况较差、水电解质紊乱，术前肠道清洁准备不充分，肠管扩张水肿，术中减压时需游离、挤压肠管，手术时间较长，腹部切口较长，导致吻合口瘘、切口及腹腔感染、切口裂及术后肠粘连梗阻等并发症高，据有关研究显示，梗阻性结肠癌手术前未经肠道准备的术后并发症发生率高达54%，死亡率达12%，而进行严格肠道准备的术后并发症发生率仅为33%，死亡率仅11%。
结肠支架置入术最早于1991年Dohmoto用于缓解不宜手术的结肠癌患者梗阻症状。1994年Tejero等报告了术前临时使用支架缓解结肠恶性梗阻。自膨胀型金属支架已广泛应用于食管、结肠、胆管、血管等器官的阻塞性疾病，X线下结肠支架置入术可作为可切除梗阻性结肠癌的过渡手术。
结肠支架置入可缓解患者肠梗阻的症状，并使患者内环境得以改善，同时为再次手术治疗提供术前准备时间，从而使其恶性肿瘤得以根治性切除，并最大程度地减少了术后并发症和死亡率，有效的结肠支架置入，可减少结肠造瘘手术，改善患者的生活质量，减少肿瘤患者的心理负担。
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