上腹饱胀、消瘦？胃轻瘫了解一下
2018-10-26 王伯军 王伯军大夫谈消化
10年前接受过食管癌根除治疗手术的患者，术后一直胃胀、反酸、反胃，今年开始加重，消瘦明显，胃镜示食管术后、胸腔胃、胃潴留。多方治疗无效，患者得的是什么病？
病 例
患者女性，60岁。患者于10年前接受过食道癌根除治疗手术，术后一直胃胀、反酸、反胃，期间服用多潘立酮片、奥美拉唑肠溶胶囊、苹果酸氯波必利片等药物，一直未见好转。术后血白细胞低下一直服用盐酸小檗胺、十一味参芪片等。
今年始胃胀加重，并多次出现腹泻，经常性出现便秘等症状，快速消瘦。
思考：消化功能不好可能是哪方面的问题，是否与甲状腺结节有关？是否需要进一步检查？治疗方案？
近期检查：
肝功能：正常
血常规：白细胞3.13×10^9/L。
血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、SCC均正常。
甲状腺功能：FT3、FT4均正常，抗甲状腺球蛋白抗体381.2IU/ml，抗甲状腺微粒体抗体383.3IU/ml
胃镜：食道术后、胸腔胃、胃潴留。
胸部+全腹部增强CT：食管癌术后改变，左肺野、右肺中叶炎性改变，右肾上腺区囊性结节，右肾囊肿，盆腔少量积液。
甲状腺B超：甲状腺双叶散在结节，TI-ARDS 3类。
腹部B超：右肾囊肿，腹腔未见积液。
结肠镜：未见异常。
诊 断
综合患者病史和检查结果，考虑胃轻瘫。
胃轻瘫是指以胃排空显著延缓为特征同时不伴有机械性梗阻的临床综合征，主要表现为早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐、上腹胀、上腹痛、体重减轻等。其症状轻重与所吃食物的质与量有关。该患者主要症状是胃胀、消瘦、便秘，长期营养不良。
患者食管癌手术后十年，术后一直胃胀、食管反流，长期靠药物维持，近年来症状加重，消瘦。考虑其原因为手术损伤胃肠道植物神经引起胃瘫，并短食管、胸腔胃引起胃食管反流。患者近年来症状加重，与长期营养不良，使胃肠植物神经损伤进一步加重可能有关。另外应进一步检查空腹血糖、餐后二小时血糖、糖化血红蛋白，以明确有无糖尿病，糖尿病引起的胃轻瘫是很常见的。患者便秘与进食少、纤维素少、肠道菌群失调、肠道蠕动减慢有关，便秘也会加重腹胀。患者消瘦与腹胀加重，进食减少有关。
患者甲状腺多发结节，甲状腺两个抗体明显增高，可能是桥本氏甲状腺炎，但目前甲状腺功能正常，患者上腹胀、消瘦与此无关。患者甲状腺右下叶结节为3类，3类可进一步分为3A和3B，3A为良性，3B少数有恶性可能，该患者最大结节已达2cm，超过1cm就应穿刺活检以排除恶性可能。若穿刺结果良性，可继续B超随访。
胃轻瘫的诊断，需作胃动力检查，可通过同位素标记的闪烁扫描，或者用X线不透光的标记物胃造影，来评估胃排空延缓的程度。
采用同位素锝标记的试餐测定固相胃排空的时间，较为方便和实用，是目前诊断胃轻瘫的金指标。
建 议
1. 做糖尿病相关检查，检查胃动力，甲状腺右叶结节穿刺活检，血生化全套。
2. 饮食指导：胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食，少食多餐，流质为主，以利于胃的排空。此外，患者卧床时宜选择右侧卧位，可借助重力作用帮助胃排空。而固体食物、高脂肪、高纤维食物会影响胃排空，应尽量避免。
3. 给予神经营养药物。如甲基维生素B12肌肉注射或口服，改善胃肠道自主神经病变。
4. 药物治疗：主要是促进胃动力的药物，莫沙比利片5～10mg每日3次饭前半小时，一般5mg，必要时加大剂量可增加疗效。雷贝拉唑片20mg早饭前半小时口服抑制胃酸。乳果糖1支每日1～2次通便。双歧三联活菌胶囊2粒每日3次饭前口服，调节肠道菌群。
5. 加强营养支持，可以口服安素肠内营养粉以营养支持治疗。其主要成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物 、维生素、矿物质。
6. 若症状严重，需要住院治疗，进行持续胃肠减压，静脉输液纠正水电解质紊乱、抑酸、红霉素持续微泵推注促进胃动力、静脉营养支持治疗。
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