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肝硬化误诊为肝癌 险酿大错

2018-7-28 作者:曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生   来源:专家临床笔录丛书.内科分册 我要评论4
Tags: 肝硬化  误诊  肝癌  

患者,男性,56岁,因腹胀三周,发热一周入院,患者三周前无明显诱因出现腹胀,伴有上腹痛,呈持续性隐痛,右侧明显,伴有恶心,厌食,无呕吐,腹泻,一周前出现发热,体温在37~38℃之间,无咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状,无胸痛、气短,无尿频、尿急、尿痛、腰痛。

既往有慢性肝炎,肝硬化病史十年,无上消化道出血史,无结核病史。多次到医院就诊,给予保肝、对症治疗。此次以发热待查收入院。

查体 一般情况尚可,轻度贫血外貌,体温38.5℃,血压120/70mmHg,脉搏84次/分,皮肤,巩膜明显黄染、无皮疹及出血点,未见蜘蛛痣和肝掌,全身浅表淋巴结不大,心肺正常,腹部膨隆,全腹压痛,以上腹部为重且有反跳痛,未触及肿块,肝肋下3cm,剑突下5cm边缘钝,中等硬度,无压痛,脾肋下4c m,中等硬度,有腹水征,下肢水肿。

辅助检查 血红蛋白100g/L,白细胞2.5 ×109/L,血小板40 ×109/L,尿常规正常,大便常规正常,大便潜血阴性,肝功能检查:血清总胆红素54.3μmol,丙氨酸氨基转移酶(ALT)320U/L,门冬酸氨基转移酶(AST)120U/L,碱性磷酸酶(ALP)110U/L,血清总蛋白6.5g/L,白蛋白2.5g/L,球蛋白4.0g/L,甲胎蛋白阴性,乙型肝炎表面抗原阳性,腹部B超肝大,有结节,胆囊大小正常,未见结石,胰腺未见异常、脾大,肾未见异常,有中等量腹水,B超报告肝占位性病变不除外。胸片正常,抽取腹水作化验检查,腹水外观为血性,比重1.030,蛋白定性试验阳性,蛋白定量3.5g/dl,细胞数15200 ×106/L其中中性粒细胞占65%,符合渗出液改变。

治疗经过 因发现腹水为血性,结合B超报告,诊断为肝癌。准备手术治疗,由于患者及家属拒绝手术,则继续进行保守治疗,入院一个月后又做一次腹腔穿刺,腹水化验仍为渗出液,腹水细菌培养为大肠杆菌,未见肿瘤细胞,腹水癌胚抗原正常,腹部CT提示肝硬化,脾大,腹水,后做选择性肝动脉造影和核素扫描未发现占位性病变,结合其他生化检查,诊断肝硬化,原发性腹膜炎,给予静点氨苄西林(氨苄青霉素),腹腔内注射丁氨卡那,配合保肝,利尿和静点白蛋白等,治疗两个月后症状明显好转,体温正常,腹痛缓解,腹水消退而出院。

误诊原因及教训

1﹒血性腹水是腹腔恶性肿瘤常见的表现,结合病人有肝硬化病史,有消化道症状,加之肝功能异常,乙型肝炎表面抗原阳性,易想到肝癌的可能,而对其他疾病(如肝硬化并发原发性腹膜炎,结核性腹膜炎)也可以引起血性腹水认识不足,所以如发现血性腹水,除要做全面腹水生化检查,腹水培养和病理外,同时要对腹腔内器官做影像学检查,包括腹部B超,腹部CT如可疑占位性病变,还应做核素扫描和血管造影等以明确诊断,第一次做腹腔穿刺时未做上述检查,而造成误诊。

2﹒腹部B超检查提示肝占位病变,不能就肯定为肝癌,结节性肝硬化常易与肝癌混淆,凡做腹腔穿刺进行腹水检查时都应常规进行病理细胞学检查,腹水应定期复查,以免误诊。

3﹒甲胎蛋白是诊断早期原发性肝癌最敏感、最可靠的指标,对肝硬化者应定期检查甲胎蛋白。



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liumin1987

肝硬化的诊断和鉴别诊断。

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2018-8-4 10:35:31 回复

小树熊

学习了

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2018-7-29 8:40:03 回复

159****8573红旗飘飘

已学习

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2018-7-29 6:56:18 回复

liaozongbing

不做ct,afp阴性,就诊断肝癌,不是傻逼吗?这种病例也好意思拿出来讨论?

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2018-7-28 20:37:27 回复

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