解读2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南

　目前，多种方法可治疗形式不同的冠心病（CHD）。医生面临的最大挑战不是如何治疗，而是选择最适方案。2010 ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南的制定目的是以不同类型CHD患者为中心，根据最佳临床实践而非医生技术和偏好来选择最适方案。

　　指南的创新之处体现在3方面：它是ESC和EACTS深度合作的经典成功范例；内容涵盖CHD及伴随疾病全部内容（这些内容均有相应指南）；指南引入心脏协作组（应包括介入心脏病学专家、临床心脏病学和心外科医生）概念，特别是患者要充分知情并参与最终决定。

　　多学科讨论决定治疗方案

　　该指南重要意义在于为患者提供了充分选择治疗方案的机会。急诊患者可能无多种选择。但对稳定型心绞痛患者（约占30%），这需要重点考虑。对某些患者，像支架置入这种快速但耐久性欠佳的方法，可能不是最佳选择，外科手术或使其长期预后更好。

　　该指南认为没有一种危险积分能准确预测患者临床事件。建立危险分层的所有数据系统都存在缺陷，被用于不同人群时，所用定义和变量内容的不同也影响结果。最终危险积分只能作为参考，而临床判断和多学科对话是必需的。

　　依患者信息选择治疗方案要根据医学伦理学4个原则：自主、有利、有效和公正。知情同意书不应仅被视为必需的法律文件，还应作为优化治疗决策的机会。医疗决策不应仅考虑临床因素，还应考虑患者的年龄、性别、种族和意愿以及技术因素。心脏协作组的成立正是为平衡多学科决策。应记录讨论一致的最优化血运重建治疗策略。

　　Ad Hoc PCI不应作为常规

　　Ad Hoc PCI指造影后立即行经皮冠状动脉介入术（PCI）。此法较方便，可减少穿刺点并发症，节省费用。但回顾38000余例接受Ad Hoc PCI的患者发现，其中30%更适于冠状动脉旁路移植术（CABG）。Ad Hoc PCI适于多数但非所有患者，不应作为常规做法。心脏协作组制定的协议书应写明不适于Ad Hoc PCI的特定解剖和临床分组。指南推荐：患者应充分知晓血运重建策略的可能获益及近期/远期风险，应留出充分时间决定治疗策略（I/C）；适合多支血管病变（MVD）患者的血运重建策略应由心脏协作组讨论决定（I/C）。

　　NSTE-ACS的血运重建

　　对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，新指南推荐使用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分作为入院/出院首选评分方法。GRACE评分最初用于预测住院死亡率，后演变用于预测ACS患者远期预后及介入治疗获益。若GRACE评分＞140，应尽快在24 h内行急诊造影检查。低危患者造影和血运重建可被推迟，但最好在入院72 h内进行。

　　造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图指导识别罪犯病变，行介入治疗；若显示为MVD且难判断罪犯血管，最好行血流储备分数（FFR）检测决定治疗策略。

　　以下情况适合有创方法治疗：GRACE评分＞140或至少有1项高危因素,反复发作心绞痛,运动试验出现缺血症状（Ⅰ/A）；GRACE评分＞140或有多项高危因素应行早期（＜24 h）有创治疗（Ⅰ/A）；GRACE评分＜140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱导的心肌缺血，应行延迟（72 h内）有创治疗（Ⅰ/A）；对有高危缺血风险的患者[顽固性心绞痛伴心力衰竭（HF）、心律失常或血流动力学不稳定]，应考虑急诊冠状动脉造影（＜2 h）（Ⅱa/C）；低危患者和有特定介入诊疗高危因素患者不宜接受有创治疗（Ⅲ/A）。

　　稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者血运重建适应证

　　改善预后 ＞50%左主干病变（Ⅰ/A）；＞50%前降支近段病变（Ⅰ/A）；伴左心室功能减低的2支/3支病变（Ⅰ/B）；证实有大面积心肌缺血（＞10%左心室）（Ⅰ/B）；仅余1支通畅血管，狭窄＞50%（Ⅰ/C）；非前降支近段的单支病变，且缺血≤10%（Ⅲ/A）。

　　改善症状 伴心绞痛的任何＞50%狭窄，且优化药物治疗（OMT）无效者（Ⅰ/A）；有呼吸困难/慢性HF且缺血＞10%/供血由狭窄＞50%的血管提供（Ⅱa/B）；OMT下无明显限制性症状（Ⅲ/C）。

　　STEMI患者治疗推荐

　　ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者治疗推荐（表1）包括建立基于院前诊断功能良好的绿色通道，推荐将患者快速转至可行直接PCI的中心（Ⅰ /A）；此类中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊60 min内开始直接PCI（Ⅰ/B）；如需溶栓，具有良好装备的急救服务应在院前开始，并考虑全量溶栓（Ⅱa/A）；除心源性休克外，直接、补救或溶栓后 PCI应仅限于开通罪犯病变（Ⅱa/B）；在可行PCI的中心内，应避免将患者转入急救室或监护病房（Ⅲ/A）；对无血流动力学障碍的患者，应避免常规用球囊反搏（Ⅲ/B）。

　　特殊情况的治疗推荐

　　指南还对特殊情况患者血运重建作了系统治疗推荐，包括糖尿病、慢性肾脏疾病、需瓣膜手术、合并颈动脉/外周动脉疾病、慢性HF及心律失常患者。

　　在PCI技术细节方面，指南对特定病变如分叉病变、慢性完全闭塞病变、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变治疗分别进行了推荐（表2）。