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Memorial心力衰竭症状评估量表（MSAS—HF)

用于评估心衰患者过去1周出现的生理症状及症状的困扰程度。请根据您的真实情况选出您认为最能反映您实际状况的选项。
1.最近一周您出现过“很难集中注意力”的症状吗？
1.1 您多久出现一次“很难集中注意力”的症状？
1.2 您觉得“很难集中注意力”有多严重？
1.3 “很难集中注意力”带来多大的困扰
2.最近一周您出现过“胸闷/胸痛”症状吗？
2.1 您多久出现一次“胸闷/胸痛”症状？
2.2 您觉得“胸闷/胸痛”有多严重？
2.3 “胸闷/胸痛”带来多大的困扰？
3.最近一周您出现过“其他部位疼痛”的症状吗？
3.1 您多久出现一次“其他部位疼痛”症状？
3.2 您觉得“其他部位疼痛”有多严重？
3.3 “其他部位疼痛”带来多大的困扰？
4.最近一周您出现过“咳嗽”的症状吗？
4.1 您多久出现一次“咳嗽”症状？
4.2 您觉得“咳嗽”有多严重？
4.3 “咳嗽”带来多大的困扰？
5.最近一周您出现过“感觉紧张”的症状吗？
5.1 您多久出现一次“感觉紧张”症状？
5.2 您觉得“感觉紧张”有多严重？
5.3 “感觉紧张”带来多大的困扰？
6.最近一周您出现过“口干”的症状吗？
6.1 您多久出现一次“口干”症状？
6.2 您觉得“口干”有多严重？
6.3 “口干”带来多大的困扰？
7.最近一周您出现过“恶心”的症状吗？
7.1 您多久出现一次“恶心”症状？
7.2 您觉得“恶心”有多严重？
7.3 “恶心”带来多大的困扰？
8.最近一周您出现过“易困”的症状吗？
8.1 您多久出现一次“易困”症状？
8.2 您觉得“易困”有多严重？
8.3 “易困”带来多大的困扰？
9.最近一周您出现过“手/脚麻木感”的症状吗？
9.1 您多久出现一次“手/脚麻木感”症状？
9.2 您觉得“手/脚麻木感”有多严重？
9.3 “手/脚麻木感”带来多大的困扰？
10.最近一周您出现过“睡眠困难”的症状吗？
10.1 您多久出现一次“睡眠困难”症状？
10.2 您觉得“睡眠困难”有多严重？
10.3 “睡眠困难”带来多大的困扰？
11.最近一周您出现过“腹胀”的症状吗？
11.1 您多久出现一次“腹胀”症状？
11.2 您觉得“腹胀”有多严重？
11.3 “腹胀”带来多大的困扰？
12.最近一周您出现过“排尿异常”的症状吗？
12.1 您多久出现一次“排尿异常”症状？
12.2 您觉得“排尿异常”有多严重？
12.3 “排尿异常”带来多大的困扰？
13.最近一周您出现过“心悸”的症状吗？
13.1 您多久出现一次“心悸”症状？
13.2 您觉得“心悸”有多严重？
13.3 “心悸”带来多大的困扰？
14.最近一周您出现过“没劲”的症状吗？
14.1 您多久出现一次“心悸”症状？
14.2 您觉得“心悸”有多严重？
14.3 “心悸”带来多大的困扰？
15.最近一周您出现过“夜间睡眠憋醒”的症状吗？
15.1 您多久出现一次“夜间睡眠憋醒”症状？
15.2 您觉得“夜间睡眠憋醒”有多严重？
15.3 “夜间睡眠憋醒”带来多大的困扰？
16.最近一周您出现过“呕吐”的症状吗？
16.1 您多久出现一次“呕吐”症状？
16.2 您觉得“呕吐”有多严重？
16.3 “呕吐”带来多大的困扰？
17.最近一周您出现过“气短”的症状吗？
17.1 您多久出现一次“气短”症状？
17.2 您觉得“气短”有多严重？
17.3 “气短”带来多大的困扰？
18.最近一周您出现过“腹泻”的症状吗？
18.1 您多久出现一次“腹泻”症状？
18.2 您觉得“腹泻”有多严重？
18.3 “腹泻”带来多大的困扰？
19.最近一周您出现过“哀伤感”的症状吗？
19.1 您多久出现一次“哀伤感”症状？
19.2 您觉得“哀伤感”有多严重？
19.3 “哀伤感”带来多大的困扰？
20.最近一周您出现过“出汗”的症状吗？
20.1 您多久出现一次“出汗”症状？
20.2 您觉得“出汗”有多严重？
20.3 “出汗”带来多大的困扰？
21.最近一周您出现过“忧虑”的症状吗？
21.1 您多久出现一次“忧虑”症状？
21.2 您觉得“忧虑”有多严重？
21.3 “忧虑”带来多大的困扰？
22.最近一周您出现过“性欲下降/性活动减少”的症状吗？
22.1 您多久出现一次“性欲下降/性活动减少”症状？
22.2 您觉得“性欲下降/性活动减少”有多严重？
22.3 “性欲下降/性活动减少”带来多大的困扰？
23.最近一周您出现过“皮肤瘙痒”的症状吗？
23.1 您多久出现一次“皮肤瘙痒”症状？
23.2 您觉得“皮肤瘙痒”有多严重？
23.3 “皮肤瘙痒”带来多大的困扰？
24.最近一周您出现过“缺乏食欲”的症状吗？
24.1 您多久出现一次“缺乏食欲”症状？
24.2 您觉得“缺乏食欲”有多严重？
24.3 “缺乏食欲”带来多大的困扰？
25.最近一周您出现过“头晕”的症状吗？
25.1 您多久出现一次“头晕”症状？
25.2 您觉得“头晕”有多严重？
25.3 “头晕”带来多大的困扰？
26.最近一周您出现过“易怒/易激惹”的症状吗？
26.1 您多久出现一次“易怒/易激惹”症状？
26.2 您觉得“易怒/易激惹”有多严重？
26.3 “易怒/易激惹”带来多大的困扰？
27.最近一周您出现过“饮食味道改变”的症状吗？
27.1 您多久出现一次“饮食味道改变”症状？
27.2 您觉得“饮食味道改变”有多严重？
27.3 “饮食味道改变”带来多大的困扰？
28.最近一周您出现过“体重减少”的症状吗？
28.1 您多久出现一次“体重减少”症状？
28.2 您觉得“体重减少”有多严重？
28.3 “体重减少”带来多大的困扰？
29.最近一周您出现过“便秘”的症状吗？
29.1 您多久出现一次“便秘”症状？
29.2 您觉得“便秘”有多严重？
29.3 “便秘”带来多大的困扰？
30.最近一周您出现过“腿或胳膊水肿”的症状吗？
30.1 您多久出现一次“腿或胳膊水肿”症状？
30.2 您觉得“腿或胳膊水肿”有多严重？
30.3 “腿或胳膊水肿”带来多大的困扰？
31.最近一周您出现过“体重增加”的症状吗？
31.1 您多久出现一次“体重增加”症状？
31.2 您觉得“体重增加”有多严重？
31.3 “体重增加”带来多大的困扰？
32.最近一周您出现过“平躺时呼吸困难”的症状吗？
32.1 您多久出现一次“平躺时呼吸困难”症状？
32.2 您觉得“平躺时呼吸困难”有多严重？
32.3 “平躺时呼吸困难”带来多大的困扰？
生理症状频率：
生理症状严重程度：
生理症状困扰：
心理症状频率：
心理症状严重程度：
心理症状困扰：
心衰症状频率：
心衰症状严重程度：
心衰症状困扰：
总频率：
总严重程度：
总困扰：
参考文献：
Cheryl Hoyt Zambroski, Debra K. Moser, Geetha Bhat, Craig Ziegler.Influence of depression and gender on symptom burden among patients with advanced heart failure: Insight from the pain assessment, incidence and nature in heart failure study,Eur J Cardiovasc Nurs 2005 4: 198
郭金玉，等。中文版Memorial心力衰竭症状评估量表的信效度评定，中华护理杂志，2014，49（12）
相关量表：
心力衰竭躯体感知量表（HFSPS）
心衰Forrester分级
心衰VALIANT风险评分
慢性心衰患者预后评估 (MAGGIC得分）
心衰院内死亡率评分(GWTG-HF评分)
心衰患者1年死亡率评估(CACE-HF评分)

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