2014 ASA 阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南

中文标题：

2014 ASA 阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南

英文标题：

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea.

发布机构：

美国麻醉医师协会

发布日期：

2014-02-01

简要介绍：

美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了“阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理指南”。该指南建议如下：术前评估1. 麻醉医师应与外科医师合作制定草案，在术前对可疑OSA患者进行充分的评估，以为制订围术期治疗方案做准备。该评估可在麻醉前门诊进行（情况允许）或直接咨询手术医师和麻醉医师。2. 术前评估应包括：全面的医疗记录回顾（情况允许）、与患者和家属沟通以及进行体格检查。医疗记录回顾应包括（但不局限于）：既往麻醉有无困难气道、高血压或其他心血管疾病，以及其他先天性或获得性疾病。鼓励回顾睡眠测试。与患者和家属的沟通应集中于：鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿（如打呼噜、体位变动及肢体运动）、晨起头痛、日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽特征、颈围、扁桃体和舌体大小。3. 如果术前评估期间有任何特征预示患者具有OSA，麻醉医师和外科医师应共同决定是否①仅依据临床标准进行围术期管理；② 在术前进行睡眠测试，进行更全面的气道检查，治疗OSA以利于开展手术。4. 如果术前评估直到手术当天才进行，外科医师和麻醉医师应在仅依据临床标准进行手术和推迟手术之间做出选择。为安全起见，临床标准应具有高度敏感性（尽管特异性较低），这意味着如果进行睡眠测试，一些患者的治疗过程可能更具有创性。5. 患者OSA的严重性、诊断或治疗手段的创伤程度和术后镇痛药的使用应考虑在内，以确定OSA患者围术期风险是否增加。6. 在患者围术期，应将OSA的潜在并发症告知患者和家属以及外科医师。住院手术与门诊手术对于围术期风险增加的OSA患者，应确定手术在门诊进行或是住院进行。决定住院手术更适合的因素包括：① 睡眠呼吸暂停；② 解剖学和生理学异常；③ 合并症；④ 手术性质；⑤ 麻醉类型；⑥ 术后阿片类药物需求；⑦ 患者年龄；⑧ 适当的出院观察；⑨ 门诊设施情况。确定手术方案时应考虑以下因素，具有① 紧急困难气道设备；② 呼吸护理设备；③ 放射设备；④ 临床实验室设备；⑤ 住院设备转院协议。术前准备1. 应考虑在术前行连续气道正压通气（CPAP），尤其是当OSA严重时。2. 对于对CPAP应答不佳的患者，应考虑进行无创正压通气。3. 如果可行，应考虑在术前应用下颌前移矫正器、空腔矫正器以及减轻体重。即使有气道矫正史（如悬雍垂腭咽成形术、下颌徙前术），患者仍可能有OSA并发症发生风险，除非睡眠监测正常且症状恢复。4. 确诊或可疑OSA患者可能存在困难气道，因此应依据 “困难气道管理实践指南”进行处理。术中管理1. 由于可能的气道塌陷和失眠不足，围术期风险增加的OSA患者对呼吸衰竭，以及对镇静药、阿片类药物和吸入性麻醉药的气道反应性尤其敏感；因此，在选择术中用药时应考虑术后呼吸系统的潜在危害。2. 对于浅表手术，考虑应用局部麻醉药或周围神经阻滞剂加（或不加）适量镇静剂。如果应用适量镇静剂，患者不易察觉的气道阻塞发生风险增加，故应通过二氧化碳描记术或其他可用的自动化方法连续监测通气。3. 对于既往镇静期间采用CPAP或应用口腔器械的患者，应继续采用此方法。4. 全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静，尤其是对于可能造成气道机械性损伤的手术。5. 对于外周手术，应考虑应用主要传导麻醉（蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉）。6. 围术期风险增加的OSA患者应进行清醒拔管，除非具有药物或手术禁忌证。7. 神经肌肉阻滞效应需在拔管前确认完全消失。8. 如有可能，拔管和恢复应在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下进行。术后管理1. 对围术期风险增加的OSA患者，应考虑进行区域镇痛或避免全身性应用阿片类药物。2. 如采用椎管内镇痛，应权衡阿片类药物或阿片类药物-局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的获益（改善镇痛，降低全身性应用阿片类药物）和风险（阿片类药物向头侧扩散导致的呼吸抑制）。3. 若应用患者自控的阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续背景输注。4. 如果情况合适，应降低阿片类药物用量、并考虑应用非甾体抗炎药或其他物理疗法（如冷冻、经皮电刺激神经疗法）。5. 临床医师应注意：镇静药的联合应用（如苯二氮卓类联合巴比妥酸盐类）可增加呼吸抑制和气道阻塞的发生风险。6. 对于每例围术期风险增加的OSA患者，应持续给予辅助供氧，直至患者呼吸室内空气时能够维持基线氧饱和度。专家组认为，辅助供氧可增加呼吸暂停的持续时间，妨碍脉搏血氧测定法对肺不张、短暂呼吸暂停和换气不足的检测。7. 如果可行，对于术前接受CPAP或无创正压通气（有或无辅助供氧）的患者，术后应持续采用此方法，除非患者对手术有禁忌证。若患者带装置入院，CPAP或无创正压通气的顺应性可改善。8. 若有可能，在整个恢复过程中，应将围术期风险增加的OSA患者置于非仰卧位。9. 对于因OSA致呼吸系统风险增加的患者，应在出恢复室后连续监测脉搏血氧饱和度。连续监测应在重症监护病房（ICU）或次级ICU进行，并通过医院病房的遥测器，或经过适当培训的专业观察员进行监测。连续监测应一直持续到患者风险降低。10. 在术后检测时若出现频繁或严重的气道阻塞或低氧血症，应考虑进行经鼻CPAP或无创正压通气。转至无监测环境的标准1. 对于围术期风险增加的OSA患者，应避免由恢复区域进入无监测环境（如家或无监测的医院病床），直至患者不存在术后呼吸抑制风险。由于OSA患者具有气道阻塞或中央呼吸抑制的倾向，故其与行相似手术的无OSA患者相比，需要停留有检测环境更长时间。2. 为确定患者呼吸室内空气时能够维持充足的氧饱和度，呼吸功能监测可在无刺激环境，最好在患者休息时进行。

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