亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见（2017年更新版）

中文标题：

亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见（2017年更新版）

发布机构：

亚太肝细胞癌专家组

发布日期：

2017-08-24

简要介绍：

肝癌目前是全球第二大肿瘤致死病因，其中 90%以上为肝细胞癌（HCC）。 全球大多数 HCC 来自亚太地区。 ２０１０ 年，亚太肝病学会（APASL）发布了其首部HCC 指南。 2016年2月23日，在第25届 APASL 年会期间，来自亚太地区的肝病、肝胆外科、放射科和肿瘤科专 家 共 同 制 订 了 更 新 版 指 南。 该 指 南 根 据GRADE分级系统评估相关证据等级（表 １）。 本文摘译该指南所提出的最终推荐意见。

１ 预防
１． １ 预防 HBV 相关 HCC
（１） HCC 的一级预防措施：在所有国家，尤其是 HBV高发地区，婴幼儿接种 HBV 疫苗（证据质量：高；推荐强度：强）。
（２）HCC 的二级预防措施：所有慢性乙型肝炎和活动性肝病患者接受有效、长期的抗病毒治疗（证据质量：中；推荐强度：强）。
１． ２ 预防 HCV 相关 HCC
（１）持续病毒学应答（ SVR） 可降低慢性 HCV 感染患者发生 HCC 的风险。 然而，即便达到 SVR，高龄、血小板计数低和（或）存在肝硬化仍是 HCC 发生的高危因素，故需严密监测（证据质量：高；推荐强度：强）。
１． ３ 预防代谢疾病相关 HCC
（１）非酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（NASH）与 HCC 发生密切相关；肝硬化患者中，HCC发生风险更高（证据质量：高；推荐强度：弱）。
（２） 即使无肝硬化， 相当一部分患者也可能进展为HCC（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（３）代谢综合征及其构成因素，尤其是糖尿病和肥胖，将显著增高 NASH 患者发生 HCC 的风险（证据质量：高；推荐强度：弱）。
１． ４ 三级预防
（１）HBV 相关 HCC 患者行根治治疗后，干扰素不能改善无复发生存率，但可能提高总体生存率（证据质量：高；推荐强度：弱）。
（２）HBV 相关 HCC 患者行根治治疗后，核苷和核苷酸类药物可有效降低复发风险（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（３）HCV 相关 HCC 患者行根治治疗后，以干扰素为主的抗病毒治疗可能降低复发风险并提高生存率（证据质量：高；推荐强度：弱）。
２ 诊断与监测
２． １ 超声（US）和增强超声（CEUS）
（１） US检查用于筛查 HCC，而非确诊 HCC（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（２）对于US检测到的肝脏结节， CEUS 可鉴定其性质；CEUS 诊断 HCC 的敏感性与动态 CT 或动态 MRI相近（证据质量：中；推荐强度：弱）。
２． ２ CT 和 MRI
（１）当筛查结果怀疑 HCC 时，首选动态 CT、动态 MRI 或钆乙氧基苄基二亚乙基三胺五乙酸（Gd-EOB-DTPA）增强 MRI 诊断 HCC（证据质量：高；推荐强度：强）。
（２）动态 CT 或 MRI 诊断 HCC 的典型征象是动脉期强化及静脉期和（或）延迟期廓清（证据质量：高；推荐强度：强）。
（３）高危人群（如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化患者）可依据影像标准诊断 HCC（证据质量：高；推荐强度：强）。
（４）Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 肝胆相联合弥散加权成像可提高 MRI 诊断 HCC 的准确性（证据质量：中；推荐强度：弱）。
２． ３ 肿瘤标志物
（１）不推荐血清 AFP 作为小肝癌的诊断方法（证据质量：中；推荐强度：强）。
（２）US联合 AFP 监测 HCC 时，AFP 的阈值为 200ｎｇ/ｍl（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（３）对于肝炎病毒被抑制或根除的人群，AFP 的阈值可更低（证据质量：中；推荐强度：弱）。
２． ４ 诊断方法
（１）无论肿瘤大小，一旦动态 CT、动态 MRI 或 CEUS可见典型血管征像（如动脉期强化和静脉期廓清），便可依据影像学检查确诊 HCC（证据质量：高；推荐强度：强）。
（２）若结节性病变的血管征像不典型（如动脉期等血供、乏血供或单纯动脉期富血供而无静脉期廓清），则应进一步检查（证据质量：高；推荐强度：强）。
（３）Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 可检测出极早期 HCC病变（包括高度异型增生结节和早期 HCC） （证据质量：中；推荐强度：强）。
２． ５ 监测
（１）高危人群应监测 HCC。 推荐进行 HCC 监测的人群见表 ２（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（２）不建议单独使用 AFP 常规监测 HCC（证据质量：高；推荐强度：强）。
（３）建议每年进行 ２ 次 AFP 及 ＵＳ 检查，以监测 HCC的发生（证据质量：中；推荐强度：弱）。

３ 治疗
３． １ 肝切除术和肝移植
（１）对于可切除的 Child-Pugh A 级 HCC 患者，需多学科协作评估肿瘤负担和肝功能储备；推荐肝切除术作为此类患者的一线根治治疗手段（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（２）基于肿瘤学观点，肝移植是所有 HCC 患者的最佳治愈手段；若可获得肝脏供体，则推荐肝移植作为Child-Pugh Ｂ 和 Ｃ 级 HCC 患者的一线治疗手段（证据质量：高；推荐强度：强）。
（３）对于肝硬化 Child-Pugh A 级合并 HCC 患者，需多学科协作评估肿瘤是否能够切除；推荐肝移植作为此类患者的二线治疗手段（证据质量：中；推荐强度：弱）。
３． ２ 局部消融
（１）经皮消融治疗适用于肿瘤结节≤３ 个且直径≤３ ｃｍ的 Child-Pugh A 或 Ｂ 级的 HCC 患者（证据质量：中；推荐强度：强）。

（２）无水乙醇注射治疗仅推荐用于因肠胆反流、肿瘤与胃肠道黏连或其他原因而无法安全施行射频消融（ＲＦＡ）的 HCC 患者（证据质量：中；推荐强度：强）。
（３）ＲＦＡ 被推荐为影像引导下的经皮消融技术（证据质量：高；推荐强度：强）。
（４）对于肿瘤直径≤3cm的 Child-Pugh A 或 Ｂ 级HCC 患者，ＲＦＡ 可作为肝切除术的替代治疗手段（ 证据质量：中；推荐强度：强）。
（５）对于肿瘤直径≤2cm 的 Child-Pugh A 或 Ｂ 级肝硬化合并 HCC 患者，ＲＦＡ 可作为一线治疗手段（证据质量：中；推荐强度：强）。
３． ３ 经肝动脉化疗栓塞术（TACE）
（１）对于肿瘤较大或多发病灶、不可切除，但无血管侵犯或肝外转移的 HCC 患者，TACE 可作为一线治疗手段（证据质量：高；推荐强度：强）。
（２）某些小肝癌患者因肿瘤位置或合并症而难以施行消融术；对于此类患者，可考虑行选择性 TACE（证据质量：中；推荐强度：强）。
（３）为了保留正常肝实质，使治疗效果最大化并尽量减少并发症，可考虑行选择性或超选择性 TACE（证据质量：高；推荐强度：强）。
（４）药物洗脱微球 TACE 的疗效与常规 TACE 相似，但全身副作用较少（证据质量：中；推荐强度：弱）。
（５）若 HCC 患者不适合反复 TACE 或对反复 TACE 无应答，则可考虑其他治疗手段（ 证据质量：中；推荐强度：弱）。
（６）对于不可切除的 HCC 患者，负载钇 － ９０ 树脂或玻璃微球的经动脉放射栓塞术可作为局部治疗的替代手段（证据质量：中；推荐强度：弱）。
３． ４ 放射治疗
（１）对于其他局部治疗无效的 HCC 患者，可考虑立体定向放射和质子束（又称碳离子束）治疗，但目前尚未证实放射治疗可改善 HCC 患者的预后。 另外，放射治疗可用于有症状的骨转移 HCC 患者（ 证据质量：低；推荐强度：弱）。
３． ５ 全身治疗
（１） 对于不适合局部治疗、Child-Pugh A 级的晚期HCC 患者（ 伴有大血管侵犯或肝外转移），索拉非尼可作为一线治疗手段（证据质量：高；推荐强度：强）。
（２）Child-Pugh Ｂ 级的 HCC 患者可谨慎地应用索拉非尼（证据质量：中；推荐强度：弱）。

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