2012BTS 英国移植学会：非酒精性脂肪性肝炎患者的肝移植
British Transplantation Society Guidelines for Liver Transplantation for Patients with Non-Alcoholic Steato-Hepatitis
2012-04-01
在需要做肝移植的肝脏疾病中，非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）呈增长趋势。进展期NASH患者常并存多种影响肝移植治疗效果的疾病。目前还没有评估和处理NASH患者进行肝移植的指南。因此，英国器官移植协会（BTS）邀请了一个小组来准备肝移植前后NASH的治疗指南。这篇指南已经英国胃肠病学会、英国肝脏研究协会、国家卫生局（NHS）血液和移植中心认可。指南在2010年由伯明翰大学Newsome和P A Andrews执笔，Peter Henriksen， CP Day， 以及D Thorburn等肝脏、心血管、ICU、移植外科、内分泌、肝脏病理、儿科学等多学科的专家参与。此后，通过电子数据库的检索进行了系统的回顾，浏览了同行的意见。指南也包含来自英国肝脏基金会（British Liver Trust）和患者的大量资料。指南在2010年的秋、冬由P N Newsome教授和BTS标准委员会主席P A Andrews修订。文献综述的最后日期是2010.11。草稿版本于2011.3分发给BTS理事会的成员并放在BTS网站上接受各方意见。最后版本修订于2011年4月。这些指南代表了英国肝脏病学、移植学和相关专业专家的共识和编写时所能获得证据的概况。可以看到，虽然有的证据薄弱，如许多证据都是C类证据（专家共识），但还是被推荐。所以这篇指南在很多方面是共识的阐述而不是临床指南，但许多部分还是有明确的证据。由于此文是英国胃肠病学会、英国肝脏研究协会、BTS和英国和爱尔兰移植部所认可的，故被认为是指南。文章提供的信息是现有证据和最佳处理方式的总结，作者和BTS对任何错误和疏漏均不负责。指南的本意并非为了制定规则或定义标准治疗方法。负责治疗的医生应该按药物生产商提供的相关信息核对治疗药物的剂量。预计这些指南将在2015年进行修订。推荐等级与其他全国指南小组一样，每个推荐都评估了支持的证据质量和推荐强度。证据的质量如下分级：A级：数据来源于多个随机临床试验（RCTs）或meta分析。B级：数据来源于单个随机试验或非随机研究。C级：专家的意见共识，病例研究或治疗标准。推荐的强度如下分类：I类-有证据表明或广泛认可某项评估、操作或治疗是有利和有效的。II类-对一项评估、操作或治疗有反对的证据或不同意见。IIa类-证据/观点支持有效性。IIb类-证据/观点不能很好地支持有效性。III类-有证据表明或广泛认可某项评估、操作或治疗是无效的，在某些病例中有害。几乎没有NASH患者移植评估的数据，因此大部分推荐都是II级或III级和C级的。推荐意见NASH相关肝硬化行肝移植的指征 1. 诊断NASH的标准应包括已成立的NASH临床和肝活检组织学诊断或组织学诊断隐源性肝硬化，临床表现与潜在的NASH一致，即肝移植前有三个或更多的代谢综合征表现者。（C级，I类）2. 无论是晚期肝病还是肝癌引起的NASH肝硬化在移植名单上的排序应符合国家标准规范。（C级，I类）NASH患者肝移植手术风险的评估3. NASH肝硬化本身不是手术预后不良的危险因素，但是NASH患者有更大的心血管疾病风险，故在肝移植围手术期准备中，应密切关注NASH患者心血管疾病的风险，可能需要行进一步的无创检查。（C级，I类）4. 所有NASH患者都应进行术前危险度分层，以除外有症状的心血管系统疾病，发现结构性心脏病、左心功能不全和肺动脉高压（C级，I类）5. 不能完成四项工作活动的代谢当量（METs），或有至少一个中度危险因素的患者应考虑做进一步的心脏检查（C级，I类）6. 移植中心应引进对评估肝病患者有经验和兴趣的心脏科医生。（C级，I类）7. 以下中度危险组应尽早与心脏科医生讨论：i) 胸痛考虑心源性可能的患者 ii）已确诊冠脉疾病正进行治疗或曾做过冠状动脉重建术的患者（C级，I类）8. 目前没有充分证据推荐对正准备进行肝移植评估的NASH病人做负荷试验。由当地专家决定是否做负荷试验。（C级，I类）9. 没有顽固性腹水的病人应考虑在肝移植前服用心脏选择性β受体阻滞剂如比索洛尔。使用时应逐步加量，不要在围手术期突然开始使用。已经使用普萘洛尔或卡维地洛预防静脉曲张破裂出血的患者应继续服用这些非选择性药物。（B级，IIa类）10. 没有使用他汀类药物的患者应考虑用普伐他汀，已使用的应继续使用。普伐他汀最好在手术前一周开始使用。辛伐他汀和阿托伐他汀会与钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）相互作用，应避免在肝移植病人中使用（B级，I类）评估和处理移植工作中的营养状态11. 虽然体重指数（BMI）>40kg/m2有可能增加术后和长期的死亡率，但没有证据支持减轻BMI。在有腹水和周围性水肿的病人应纠正BMI。（C级，IIa类） 在终末期肝病失代偿期不推荐减肥，因可导致蛋白热量营养不良。（C级，III类）12. 代偿性肝硬化和肝癌病人在等待或进行肝移植之前可以尝试减轻体重。（C级，II类）13. 所有可能接受肝移植的NASH患者，包括BMI升高患者应由营养学家评估。如果存在蛋白热量营养不良应补充摄入。（C级，I类）14. 准备行肝移植患者的饮食评估应包括握力、人体测量和/或主观整体评价，以客观地确定患者的营养状态。如果需要则补充摄入。（B级，I类）15. 如患者仍在肝移植候选名单上，饮食评估应每年进行（B级，I类）NASH患者肝移植的外科观点16. 严重肥胖治疗肥胖失败或NASH复发行再移植的病人行肝移植手术时考虑行减肥手术。（C级， IIa类）17. 严重肥胖患者，治疗肥胖失败发展成进行性NASH，使移植肝纤维化时需考虑减肥手术。（C类，IIa级）围手术期监测18. 没有临床对照研究的证据支持术中监测心输出量，虽然不监测有可能增加手术的风险。（B级，II类）19. 无论何种病因，所有患者均应在术后早期将血糖控制在6-10mmol/L（A类，II级）20.如果他汀类治疗在术前开始，在术后应继续。（B类，II级）免疫抑制21. 除了关注服用CNI类的免疫抑制剂和抗代谢药物患者，也应关注无激素治疗或早期停用激素（使用小于3个月）的NASH患者。当不使用激素治疗时，应考虑用抗胸腺细胞球蛋白或IL2受体拮抗剂进行诱导治疗。（B类，IIa级）22. 他克莫司水平应维持在5-8ng/ml以减少对肾功能损害和血脂异常。麦考酚酯是推荐的抗代谢药物，应使用它以降低他克莫司的用量。（B类，IIa级）23. 预防NASH复发的重要措施是密切随访，早发现早治疗移植和免疫移植不良反应，如体重增加，高血压、高脂血症、糖尿病、肾功能受损等NASH的危险因素。（C类，I级）术后随访，预防复发24. 应行移植肝的肝活检以明确是否存在和末期NASH相符的病理特点，排除其他诊断。（C类，I级）25. 肝活检的主要作用是进行肝组织病理的诊断和分期。如果NASH是唯一或主要的病变，用Kleiner分级进行评分。为确保结果的可重复性，移植中心应审察在其他地方做的活检。（C类，I级）26. 患者移植后的随访检查应包括术后1年的首次超声（US），之后每2年一次，以发现脂肪肝。（C类，IIa级）27. 超声监测移植后脂肪肝的患者应包括行肝活检，以发现疾病的复发。因为脂肪肝患者的肝功能可能正常。如无临床指证支持增加频率，常规应每3年做一次肝活检。（C类，IIa级）移植术后的处理28. 术后患者应接受健康宣教、营养支持和治疗以达到BMI<25kg/m2。这些应由一个多学科的团队合作完成，包括饮食调整、运动干预以及可能需要适当的药物和手术治疗。（C类，I级）29. 移植后病人应进行糖尿病筛查，如果有糖尿病，应定期监测合并症的进展，并根据英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence，简称NICE）的指南完善血糖控制。30. 因NASH而接受肝移植的患者应至少监测心血管疾病的危险因素6个月，包括血压、血脂、糖化血红蛋白（HAb1c），以减少心血管事件的发生率。（C类，I级）31. 血压控制目标是140/90mmHg，糖尿病和/或肾功能不全者血压应低于130/80mmHg(A类，I级)32. 降血压可考虑使用钙通道阻滞剂或ACEI类药物，因其可能有减轻肝纤维化的作用。（C类，II级）33. 因肝移植患者10年内心血管事件发生率大于20%，建议将低密度脂蛋白控制在<2.6mmol/l。推荐使用普伐他汀和依折麦布，因其有效性强且与CNI无相互作用。（C类，IIa级）患者对于因NASH而移植的观点34. 有必要提高患者对肝病及其病因的认识，以改善预后、减少许多病人经历的挫败感。（未分级）35. 作为治疗的一部分，应告知患者与NASH相关潜在心血管疾病的病死率，指导其饮食和锻炼，推荐可以寻求帮助（包括心理支持）的机构。（未分级）36. 提供移植前、移植后情绪和心理咨询和帮助，在术后给移植小组做出匿名反馈对医患双方都很重要。（未分级）
