2011 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,REVISED 2011
2011-12-01
COPD诊治更趋个体化、合理化---GOLD 2011指南更新要点解读作者： 四川大学华西医院呼吸内科 王博 周海霞 杨婧 冯玉麟慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，通常为进行性，与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关。世界卫生组织统计，2002年全球约274万人死于COPD，居世界死亡原因第四位；至2020年，COPD将成为世界第三大死亡原因，位居世界经济负担第五位。我国40岁以上人群COPD患病率为8.2％，每年致残人数达500~1000万，致死人数达100万。近年来，COPD研究取得了令人瞩目的成绩，本文就2011年12月底，美国医师协会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合发布的COPD全球创议（GOLD）2011修订版及最新药物研究做一概述。COPD表型更利于治疗选择COPD表型指单一或多个疾病的联合特征，用以阐明COPD患者间的差异，如临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡。COPD表型从临床角度将患者区分为不同亚组，提供预后信息，更利于治疗方法的选择。临床研究显示，有慢性支气管炎的COPD患者，其肺气肿程度较轻，但此类患者FEV1值与无慢性支气管炎患者间无明显差异。因此，评估慢性支气管炎的症状可能检测出频繁发生急性加重和预后较差的COPD患者。COPD新指南纳入急性加重和合并症临床上采用特定肺功能临界值进行COPD诊断和严重度分级，然而老龄化过程可影响肺容积。FEV1占预计值百分比在老年人中可能会引起COPD诊断过度，反之在低于45岁的成人中会导致诊断不足。另外，COPD是多种表型复合的疾病，可能以慢性气道炎症反应为主要表现，也可能以肺气肿为主要表现。过去仅用FEV1评估气流受限的严重程度，其与COPD急性加重、生命质量评分和活动能力等的相关性并不理想，不足以描述COPD全貌。因此，COPD严重程度评估和疾病进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。症状评估COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。气流受限程度肺功能是诊断COPD气流受限的必须检查项目，可反映COPD气流受限的严重程度。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比<80%、50%和30%作为气流受限的分级标准，但已不使用“期”一词。急性加重发作风险我国将COPD急性加重（AECOPD）定义为，出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药的患者。疾病过程中，患者通常短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症明显加重表现。 十大COPD合并症COPD 常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。（1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。（2）骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨质疏松。（3）肺癌常见于COPD患者，且为轻度COPD患者的最常见死因。（4）COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。（5）COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。（6）COPD并发肺动脉高压。（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。（8）临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。（9）COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。（10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。 2011年新颁布的指南认为,应结合症状、气流受限程度、急性加重发作风险及合并症等重要研究指标联合评估COPD病情。（表1、图1）COPD新指南治疗策略亦需依据新指标先前的GOLD指南是仅基于肺功能测定的COPD分级治疗，而FEV1不能够完全代表疾病的状况。因此，稳定期COPD治疗策略要同时考虑症状、急性加重以及气流受限程度，联合评估，重视COPD合并症的诊治。新指南对COPD治疗的推荐见表2、3。COPD药物研究最新进展新型长效抗胆碱能制剂阿地溴铵较噻托溴铵起效更快，具有24 h持续活性。格隆溴铵同噻托溴铵相似，但对心血管影响较低。OrM3是4-乙酰胺哌啶衍生物，可口服给药，适用于顺应性差及不能药物吸入者。超长效β2受体激动剂茚达特罗是新型吸入型超长效β2受体激动剂，每日1次可24 h维持支气管扩张，改善FEV1和呼吸困难症状，并减少急救药物应用。与噻托溴铵相比，其作用更迅速。糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂卡莫特罗/布地奈德是一种新型联合制剂，作用为布地奈德/福莫特罗的2倍，可用于哮喘和COPD治疗。福莫特罗/莫米松以及福莫特罗/环索奈德是正在研发中的新一代联合制剂，其特点是每日只需吸入 1 次。磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特是选择性PDE4抑制剂，抑制肺内炎症和肺气肿。研究表明，COPD患者口服罗氟司特4周以上可明显减少痰内中性粒细胞数量和IL-8浓度，服用罗氟司特6个月或12个月可轻度改善COPD患者肺功能。“三联疗法” ：COPD进展期患者中可应用“三联疗法”，即吸入长效β2受体激动剂+糖皮质激素+噻托溴铵具有显著疗效。研究表明，应用“三联疗法”后，患者肺功能、临床症状和生命质量等均获得显著改善，尤其急性加重人数减少了62%。他汀类药物是目前广泛应用的调脂药物。相关研究发现，其可延缓COPD患者肺功能的下降趋势，减低肺动脉高压，改善凝血异常，具有全身抗炎效应并可减轻早期心血管并发症。无创通气：目前认为，若COPD患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。慢性阻塞性肺疾病新分类标准（A-D类）及首选治疗药物GOLD科学委员会主席 约根维斯特博（Jorgen Vestbo）GOLD执行委员会主席 罗伯特罗德里格-罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin）COPD评估GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类（表1）。COPD治疗COPD治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。B~D类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。在药物治疗方面，GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表2）。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。合并症临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变COPD治疗，但可能显著影响患者预后。如果患者存在合并症，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。此外，COPD患者常可合并肺癌，这也是轻型COPD最常见死因。加重期治疗定义 COPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。治疗 加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。预防 预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。新版GOLD报告更加全面和客观上海中山医院 白春学旧版GOLD报告为规范COPD临床诊疗行为起到积极作用。与此同时，随着GOLD标准的进一步推广和临床对传统肺功能重视程度的下降，人们发现尽管旧版GOLD指南中关于COPD诊断的GOLD标准简单易行，但该标准也存在一定的问题，尤其是单纯根据肺功能指导治疗，并非放之四海而皆准。GOLD 2011：对COPD疗效评估更全面和客观以疗效评估为例，部分COPD患者接受治疗后，肺功能残气量下降，整体肺功能、急性发作次数及程度、运动耐力等显著改善，但由于其FEV1、用力肺活量（FVC）等肺功能指标未明显改善，按照旧版GOLD报告的评估结果为治疗效果不佳。旧版GOLD报告单纯用支气管扩张程度和肺功能改善程度评价治疗效果有失客观。2011GOLD报告更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入COPD疗效评价体系。这一变化将COPD防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善，使临床COPD防治策略更科学，对临床COPD诊疗实践更具有指导意义，也更利于COPD个体化治疗模式的实行。GOLD 2011：有望平息GOLDⅠ级患者是否应用支气管扩张剂治疗的争议COPD早期防治主要是针对轻中度COPD（GOLDⅠ级和Ⅱ级）患者，但目前各种COPD指南均推荐根据肺功能分级选择治疗方案。对于GOLDⅠ级患者，旧版GOLD仅推荐患者减少危险因素和按需应用短效支气管扩张剂；对GOLDⅡ级患者，不推荐给予吸入激素治疗。然而，近年有证据显示，GOLDⅡ级的COPD稳定期患者，吸入激素可明显改善气道炎症。由于GOLD Ⅰ级患者也存在气道炎症，其是否也须接受抗炎和持续支气管扩张剂治疗，新研究进展均支持2011GOLD报告作出相应修改。然而，我们也注意到治疗策略的改变是否影响今后临床试验实践（尤其是临床药物验证时的疗效评价），简单的基于症状的治疗是否意味着某些治疗策略的盲目提前或会导致用药泛滥，这些问题均须临床医师重视。
