2013年 EULAR 生物合成制剂类抗风湿药物治疗类风湿性关节炎建议（更新版）

中文标题：

2013年 EULAR 生物合成制剂类抗风湿药物治疗类风湿性关节炎建议（更新版）

英文标题：

EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs 2013 update

发布机构：

欧洲抗风湿病联盟

发布日期：

2013-10-25

简要介绍：

EULAR最新的类风湿关节炎治疗指南更新版，该指南更新了《2010年EULAR 生物合成制剂类抗风湿药物治疗类风湿性关节炎建议》（点击查看）！2013年10月25日，《风湿病年鉴》（Ann Rheum Dis）杂志在线刊出了2013年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）有关使用合成及生物改善病情抗风湿药（DMARD）治疗类风湿关节炎（RA）的最新推荐意见。与2010年EULAR指南及2012年美国风湿病学会（ACR）RA管理指南相比，2013EULAR指南既有对上述指南意见的坚持，又有对其意见的颠覆与更新。传统合成DMARD仍为唯一一线治疗药物在2013EULAR指南中，最令人瞩目的一点可能就是仍然坚持将传统合成DMARD作为治疗新诊断RA患者的唯一一线治疗药物。这意味着，所有的生物DMARD将作为二线治疗药物，用于治疗对甲氨蝶呤（MTX）及其他传统合成DMARD反应不佳或无法耐受者。通过将甲氨蝶呤单药或与其他传统合成DMARD（及糖皮质激素）联用作为治疗RA的唯一一线选择，2013EULAR指南除了坚持2010EULAR指南中将甲氨蝶呤单药作为一线治疗外，还将传统合成DMARD联用也推到了一线治疗的位置，此外，其还打破了2012ACR的RA管理指南，后者推荐，对于疾病活动度高、预后较差的早期RA患者，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂可单药或与甲氨蝶呤联合作为此类患者的一线治疗选择。至于2013EULAR指南不支持将生物DMARD作为RA一线治疗选择的原因，在该指南中阐述道，RA的靶向治疗策略既可保障患者接受传统合成DMARD单药或者联合治疗后出现治疗反应的时间，又为在治疗6个月内（该时间段对于RA的病程和疗程而言仍算早）添加生物DMARD（若经一线治疗后未达标）提供了机会。“这可以避免20%～50%的早期RA患者遭受到过度治疗。”奥地利维也纳医科大学的约瑟夫?S?莫伦（Josef S Smolen）教授在2013EULAR年会上介绍该指南草案时着重强调道。作为生物DMARD，TNF抑制剂不再一枝独秀在2013EULAR指南中，另一个重要的改变就是将托珠单抗和阿巴西普提升至与TNF抑制剂相同的地位。2012年ACR指南推荐将TNF抑制剂作为疾病活动度高、预后较差，以及疾病活动度低但对传统合成DMARD反应不佳的RA患者的首发治疗选择。在该指南中，利妥昔单抗与阿巴西普的地位低于TNF抑制剂，而托珠单抗完全没有被提及。与之相比，2013EULAR指南不仅提升了托珠单抗与阿巴西普的地位，还进一步将托珠单抗推荐作为必须接受生物DMARD单药治疗患者的优先选择药物。但当传统合成DMARD治疗失败后，就与甲氨蝶呤联用生物DMARD的优先选择而言，Smolen教授说：“TNF抑制剂、阿巴西普及托珠单抗的地位是相同的。”仅利妥昔单抗的地位稍低（指南中指出，在某些情况下可以选择该药）。需要注意的是，尽管现有研究资料已经支持了阿巴西普、托珠单抗和利妥昔单抗的疗效和安全性，但仍有必要进一步收集关于其安全性的更多观察性或注册性数据，毕竟与TNF抑制剂相比，现有这三种药物临床应用情况的资料仍较少。小结尽管负责制定EULAR指南的专家主要来自欧洲，其所做的推荐也主要反映的是欧洲的观念，但由于这些推荐意见产生的基础是大量的循证医学证据（证据级别较高、推荐力度较大），仅少部分反映的是专家意见，因此，经与我国国情相对照并稍加修订后，EULAR指南仍或可作为我国RA治疗推荐意见的模板，其所推荐的治疗意见亦或可为我国临床医师所借鉴。2013年EULAR指南仍将传统合成DMARD作为RA新诊断患者唯一一线治疗药物，这与2012年ACR指南不同。对于这种不同，我国临床医师在治疗患者时，该如何进行治疗药物的选择？张奉春教授：长期以来，传统合成DMARD用药的有效性和安全性都已经得到公认，尤其是甲氨蝶呤，是治疗RA的“基石”用药。在2013年EULAR对于RA的治疗推荐中，也强调甲氨蝶呤应作为RA首选一线用药，在此基础上，根据患者病情选择是否联合其他传统合成DMARD，仅当有甲氨蝶呤使用禁忌证或者患者不耐受时，才考虑将柳氮磺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。而TNF抑制剂这类生物制剂（生物DMARD），仅在传统DMARD药物治疗不能达标并且患者具不良预后特征时选择。这提示我国临床医师，在治疗RA患者时，传统合成DMARD仍是首选，对于生物制剂应当严格把握应用指征。另一处与2012年ACR指南不同之处在于，2013年EULAR有关DMARD药物治疗RA的推荐中，将托珠单抗和阿巴西普提升至与TNF抑制剂相同的地位，该如何理解这种变化？张奉春教授：在RA的发病机制中，存在不同的炎症通路，除TNF-α之外，IL-6、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等也都发挥了作用。因此，托珠单抗和阿巴西普应运而生，通过前期大量临床研究，其有效性和安全性也得到认可。随着对疾病发病机制的不断深入研究，相信会有更多生物DMARD开发应用，临床医师的选择可以更多，当一种生物DMARD无效时，还可以考虑换用另一种抑制不同炎症通路的生物DMARD。这同时也是对患者的一种福音。面对2012ACR推荐与2013EULAR推荐的不同，我国临床医师在治疗RA患者时应遵循的最基本原则是什么？张奉春教授：在诊断RA后，应尽早开始传统合成DMARD治疗，并监测病情变化，治疗目标应使病情缓解或降低疾病活动性。甲氨蝶呤仍是RA治疗的“基石”用药，生物DMARD可以作为治疗不能达标并且具有不良预后指标患者的再选择。