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2016 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(2016年)

2016/8/30 我要评论0
Tags: 动脉瘤性蛛网膜下腔出血  
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指南名称:2016 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(2016年)

发布机构:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

发布日期:2016/5/7

简要介绍:动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的85%左右。在世界卫生组织(WHO)的一项研究中显示,aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万,芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万;我国北京地区aSAH的年发病率为 2/10万,低于世界范围总体年发病率。


由于aSAH发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH的真实发病率。流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在 27%~44%;一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示,中国aSAH患者发病后28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为:16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多的数据表明:动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。

目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。

aSAH临床表现与体征 

突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状,往往被患者描述为此生最为剧烈的,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。 

另外,高达 20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痫发作,相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是,部分动脉瘤破裂之前2~8周,患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者,容易误诊。 

在1985年以前,aSAH的误诊率高达64%,而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中,误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍,接诊医师应提高警惕。考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示,入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH预后关系最为密切。神经系统状态,特别是意识水平是决定预后的最主要因素,有助于指导后续治疗方案。 

目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess 分级、GCS(Glasgow Coma Scale)、WFNS(World Federation of Neurological Surgeons )和PAASH(Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)。Hunt-Hess 分级是判断病情轻重及预后的重要工具,简单有效,但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS评分在观察期内具有良好的重复一致性,WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级,对患者的预后也有重要的参考价值。另外,脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征,一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义,如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。 

拓展指南:蛛网膜下腔出血相关指南:

来源:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

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