巨大下唇癌切除术后缺损修复1例
2020-01-13 王耀钟 杨银辉 官群立 中国口腔颌面外科杂志
唇癌的发病率约占口腔癌的12%～15%，其中95%发生于下唇，以鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）最常见，其发病与日光暴晒、烟草刺激、HPV感染、自身免疫抑制等有关。下唇鳞状细胞癌切除术后的缺损修复不仅需考虑功能，还需考虑美观。目前修复下唇鳞状细胞癌术后的缺损有多种方法。本文报道1例巨大下唇鳞状细胞癌病例，结合相关文献，探讨巨大下唇鳞状细胞癌切除术后继发组织缺损的修复方法
唇癌的发病率约占口腔癌的12%～15%，其中95%发生于下唇，以鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）最常见，其发病与日光暴晒、烟草刺激、HPV感染、自身免疫抑制等有关。下唇鳞状细胞癌切除术后的缺损修复不仅需考虑功能，还需考虑美观。目前修复下唇鳞状细胞癌术后的缺损有多种方法。本文报道1例巨大下唇鳞状细胞癌病例，结合相关文献，探讨巨大下唇鳞状细胞癌切除术后继发组织缺损的修复方法。
1.病例报告
男，68岁，因“下唇肿物10余年，快速增长伴疼痛1年”入院。10年前，患者下唇正中部外伤，数日后痊愈。2个月后，下唇黏膜发现“黄豆”大小黄色肿物，行中医治疗无效，肿物渐渐增大，无疼痛。5年前增大至“核桃”大小，曾口服抗生素（具体不详）治疗，无效。1年前，肿物增长加速，并伴有疼痛、恶臭，影响进食。检查下唇见10 cm×4.5 cm大小肿物，累及整个下唇及右侧口角。
口内肿物边界距离下唇前庭沟黏膜转折处约1 cm，累及左侧口角黏膜至右侧上唇距离口角0.5 cm处，菜花样，表面破溃、出血，基底浸润，边界不清，双侧颏下、下颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。病理诊断为高分化鳞状细胞癌。
手术方法：全麻下，沿肿物外缘1 cm扩大切除肿瘤，术中送冷冻活检，切缘均为阴性。于右侧鼻唇沟及上唇设计扇形邻位旋转组织瓣，左侧颊部设计Bernard-Webster颊部推进组织瓣。沿设计切口全层切开组织，注意分离并保护上唇动脉，并保留红唇缘的部分软组织蒂，以提供血供及静脉回流。旋转推进，分层缝合黏膜、肌肉及皮肤。术后半年行二期口角开大修整术，改善小口畸形。
2.结果
术后伤口愈合良好，未见组织坏死、感染及伤口裂开等并发症，随访3年未见肿瘤复发，开口度约2.5 cm，可满足患者正常讲话及进食需求，患者对术后外观及功能满意。
3.讨论
下唇是面下1/3的重要器官，在进食、讲话及美观方面发挥重要作用。鳞状细胞癌是下唇最常见的恶性肿瘤，主要为局部生长，彻底手术切除可获得良好的生存率，因此其主要治疗手段为手术切除，但切除术导致的巨大缺损成为修复的一大挑战。下唇缺损组织越多，修复难度越大，下唇的修复重建需兼顾美观和功能。目前文献报道对于下唇缺损的修复重建方法有200多种。常见的修复下唇缺损的方法有直接拉拢缝合、唇交叉瓣、Karapandzic旋转组织瓣、鼻唇沟瓣、扩展上唇岛状瓣、Bernard-Webster颊部推进组织瓣、颏下岛状皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等。
临床上应根据患者下唇缺损的范围及患者的具体情况，选择不同的修复方法，恢复下唇外形及功能。直接拉拢缝合法适合于唇癌范围较小，缺损长度小于唇长度的1/3。最常见的为“V”形切除术，一般将“V”形切除的尖端设计在颏唇沟处，术后美观效果较好。唇交叉瓣又称Abbe-Estlander瓣，适用于修复下唇1/3缺损，应用上唇全层组织瓣修复下唇缺损，需以唇动脉作为蒂来供血，需二期断蒂。
Karapandzic旋转组织瓣是利用剩余唇部组织旋转，修复重建下唇外形，适用于修复下唇2/3～3/4的缺损，尤其适用于下唇正中缺损。该方法设计松弛切口，可在一定程度上避免出现小口畸形。鼻唇沟瓣广泛用于修复颌面部缺损，如鼻、颊部等，也可用于修复整个下唇缺损。根据缺损情况，可设计单侧鼻唇沟瓣或双侧鼻唇沟瓣，但易出现不对称畸形，美观效果不佳。扩展上唇岛状瓣同样适用于下唇1/3缺损，是以面动脉和面静脉为蒂，设计同侧上唇全层岛状组织瓣，修复下唇缺损。可获得较好的美学效果，开口度亦不受影响。与唇交叉瓣相比，不需二期断蒂，但有可能出现静脉回流障碍，造成组织瓣坏死。
Bernard-Webster颊部推进组织瓣适用于全下唇切除患者，将颊部组织瓣和颏部软组织结合，形成新的下唇。可一次手术，修复全下唇缺损，但可能造成小口畸形。颏下岛状瓣可提供较大组织量，不影响患者开口度，可用于修复全下唇缺损，血供较好，手术操作方便。但该方法可能影响颏下及下颌下区的淋巴清扫，对怀疑有淋巴结转移的患者不建议使用。
前臂皮瓣及股前外侧皮瓣同样适用于大范围的下唇缺损，可有效关闭创面，但手术创伤较大，设计多个切口，美观效果较差。患者术后闭口功能较差，需筋膜悬吊，以帮助闭口。本例患者下唇鳞状细胞癌累及整个下唇及右侧口角，术中扩大切除肿物，缺损区包括下唇全层、右侧口角及右侧部分上唇。右侧应用扇形邻位瓣旋转推进法，术中注意分离并保护上唇动脉，并保留红唇缘的小部分软组织蒂，利用上唇动脉的逆行血供及软组织蒂的动、静脉回流滋养软组织瓣；左侧应用Bernard-Webster组织瓣推进法，充分松弛邻近组织，并将颊黏膜外翻，修复唇红黏膜缺损。
患者伤口一期愈合，但术后出现小口畸形，半年后行二期手术，开大口角并修整下唇外形，达到了相对满意的外形及功能。下唇缺损的修复方法很多，但需兼顾美观及功能，因此难度仍较大。下唇缺损的修复重建需结合缺损的范围及患者自身状况，制定个性化的修复重建方案。
原始出处：
王耀钟,杨银辉,官群立,林锡江.应用上唇动脉逆行血供邻近瓣和Bernard-Webster颊部推进组织瓣修复巨大下唇癌切除术后缺损:1例报告及文献复习[J].中国口腔颌面外科杂志,2019,17(01):93-96.
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