Stroke：ESUS 亚组，颈动脉粥样硬化抗凝还是抗血小板？
2019-10-29 杨中华 脑血管病及重症文献导读
动脉粥样硬化性颈动脉病处于栓塞性卒中和其他严重不良心血管事件的风险之中。对于这组人群，改变生活方式和其他内科治疗措施比如他汀、抗血小板治疗是一级和二级预防的基石。
动脉粥样硬化性颈动脉病处于栓塞性卒中和其他严重不良心血管事件的风险之中。对于这组人群，改变生活方式和其他内科治疗措施比如他汀、抗血小板治疗是一级和二级预防的基石。在卒中二级预防中，几项随机临床试验评价过口服抗凝剂预防动脉粥样硬化脑血管病的作用，发现与阿司匹林相比口服抗凝剂的出血风险更高，并且未显着降低严重缺血事件。因此，在颈动脉动脉粥样硬化卒中的二级预防中，口服抗凝剂并不被推荐代替阿司匹林。
不明来源栓塞性卒中（Embolic stroke of undetermined source，ESUS）是指尽管经过充分检查的隐源性卒中，是非腔隙性卒中，不伴近端动脉狭窄或主要心源性栓塞的证据比如房颤，其机制推测为栓塞机制。ESUS 占缺血性卒中的17%左右，每年复发率大约为5%。在其他潜在的栓塞病因中，动脉粥样硬化轻度颈动脉狭窄和颈动脉斑块是 ESUS 的潜在机制。
NAVIGATE-ESUS试验比较了近期ESUS 患者给予利伐沙班或阿司匹林进行二级预防的疗效。研究发现，利伐沙班预防卒中复发方面并不优于阿司匹林，并且与较高的出血风险有关。ESUS 患者的栓子来源复杂多变，因此这些患者对抗凝治疗的反应性也存在差异。有人认为在这个试验中之所以利伐沙班未能降低卒中复发，可能是由于该研究中纳入了颈动脉粥样硬化患者，而这些患者对抗血小板治疗的反应性好于口服抗凝剂。
2019年9月来自希腊的George Ntaios等在 Stroke 上发表了NAVIGATE-ESUS试验的探索性亚组分析，目的在于评价颈动脉粥样硬化亚组的疗效与整个试验人群的疗效是否存在差异，并且探讨了颈动脉粥样硬化与缺血性卒中复发的关系。
在这个颈动脉粥样硬化的亚组分析中，研究者分析了存在轻度动脉粥样硬化狭窄（20-49%）或存在颈动脉斑块的患者。主要有效性终点为缺血性卒中复发，安全性终点为严重出血和症状性脑出血。
40%的参与者检出颈动脉斑块，11%检出轻度颈动脉狭窄。在490例颈动脉狭窄的患者中，利伐沙班和阿司匹林治疗组的缺血性卒中复发率没有显着性差异（5.0 vs 5.9/100 患者-年， HR， 0.85； 95% CI， 0.39–1.87； 与无颈动脉狭窄患者治疗疗效的交互 P = 0.78）。在2905例颈动脉斑块的患者中，也没有显着性差异（5.9 vs 4.9/100 患者-年， HR， 1.20； 95% CI， 0.86–1.68； 交互 P = 0.2）。在颈动脉斑块的患者中，利伐沙班组比阿司匹林组严重出血风险更高（2.0 vs 0.5/100 患者-年， HR， 3.75； 95% CI， 1.63–8.65）。
合并颈动脉狭窄患者与不合并颈动脉狭窄患者的缺血性卒中复发率相似（(5.4 versus 4.9/100 患者-年， HR， 1.11； 95% CI， 0.73–1.69），但是合并颈动脉斑块患者（vs 不合并者）的缺血性卒中复发率有更高的趋势（5.4 vs 4.3/100 患者-年， HR， 1.23； 95% CI， 0.99–1.54）。
最终作者认为在合并颈动脉粥样硬化的 ESUS 患者中，利伐沙班和阿司匹林预防卒中复发的作用没有差异，但是阿司匹林更加安全，这和整个试验的结果是一致的。颈动脉斑块更常见于缺血性卒中的同侧，而不是对侧，这个结果支持非狭窄性颈动脉病是 ESUS 患者的重要病因学机制。
原始出处：Ntaios G1, Swaminathan B2, Berkowitz SD3, et al. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Aspirin in Embolic Stroke of Undetermined Source and Carotid Atherosclerosis. Stroke. 2019 Sep;50(9):2477-2485.
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