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“心”病例分享

2019/1/9 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: 病例  心血管  


体温过低所致的心电图改变

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=f1291284e378

患者为一名76岁的女性,既往有痴呆和冠心病病史,因在户外摔倒无意识而被送到急诊就诊,

该患者就诊时核心体温为26°C(78.8华氏度)。心电图显示明显的奥斯本波,也称为J波(如图A箭头所示),伴随QRS持续时间延长和校正QT间期。实验室检查显示血清钾水平为5.7mmol/L(参考范围为3.5-4.6)、肌酸激酶水平为1230U/L(参考范围为25-190),血清pH值为7.19。血钙水平正常。


低温诱导的心肌瞬时外向钾电流活动的增加,其中在心外膜较心内膜更为突出。这种非均匀分布的钾电流所致的J波,通常主要在下壁及侧胸导联中能够观察到,正如该患者一样。J波的大小通常与低温程度有关。除了低温,J波已经可以发生在常温下相关疾病状态(如高钙血症、Brugada综合征和神经损伤)。

该病人复苏后12小时,J波消失、QT间期和QRS时限正常(如图B所示)。


做心电图导致的Koebner现象

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=86e0121859ae

患者为一名53岁男性,既往有20年以上的银屑病病史,因想进一步治疗恶化的瘙痒和银屑病皮损而到皮肤科就诊。

该患者的症状曾外用卡泊三醇和倍他米松也无法控制。由于副作用,不得不停止采用全身富马酸和氨甲喋呤的治疗。在这次就诊前三周,患者进行了心电图(ECG)检查,2周后,在放置心电图电极的部位出现了新的皮肤病变。


皮肤检查时在躯干、手臂、腿部和头皮上也发现了清晰可见的、大小不一的红色斑块,伴有银色鳞片。

对于银屑病患者,刺激因素包括药物、感染、局部刺激甚至心理压力等可能引发这种慢性炎症性疾病的复发。Koebner现象,也被称为同形反应,其特点是在机械性刺激后可以出现新的皮损。

该患者接受了阿达木单抗治疗后,治疗起效迅速,所有银屑病皮损均愈合。

左冠状动脉主干动脉瘤

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=065f140216f6

患者为一位49岁男性,既往有高血压,因接受重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性ST段抬高型心肌梗死后再发心绞痛而到医院就诊。

他的血压为113/68mmHg,心率为每分钟110次。心电图显示右束支传导阻滞和前外侧导联ST段抬高。肌钙蛋白I水平为164ng/dL(正常水平<0.04)。进行冠状动脉造影检查,左主冠状动脉张开形成一个大型的球形空腔—直径为69×53mm的动脉瘤,以造影剂填充显示螺旋状,左前降支和回旋动脉缓慢混浊。


冠状动脉瘤的原因包括动脉粥样硬化、血管炎、结缔组织疾病、先天性缺陷、感染和经皮冠状动脉介入治疗的并发症。

该患者接受了急症手术,但术后并发心源性休克,术后1天死亡。 


结核性心包炎

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=87851383865b

患者为一名29岁的妇女,因疲劳和虚弱恶化1个月,伴发热和呼吸困难2周而到急诊就诊。她在就诊前9年从安哥拉移民。

温度为39.5°C,血压为80/50mmHg,心率为每分钟135次,呼吸速率为每分钟32次。经检查,患者颈部静脉扩张,心音消沉。心电图显示窦性心动过速和下肢和心前导联低电压。经胸超声心动图显示有大量心包积液并伴有压塞现象(如图A(箭头)所示)。渗出液含有广泛的心包纤维蛋白链,呈虫状外观(如图B)。


该患者接受心包穿刺术,直接抽吸1400ml化脓液后,血流动力学稳定,放置心包引流。心包液腺苷脱氨酶水平为100 U/ml(参考范围为0-9),心包液检查显示抗酸杆菌阳性。诊断为结核性心包炎。人类免疫缺陷病毒检测阳性。

患者服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月,随后用利福平和异烟肼再治疗4个月连同泼尼松龙治疗6周以预防缩窄性心包炎。该患者还启动了抗逆转录病毒治疗。发热在治疗的第一周内就消失了。

重度二尖瓣狭窄

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=03cb144e380f

患者为一名47岁的男性,因急性劳累性呼吸困难不断恶化6个月而被送往急诊。他最近从洪都拉斯移民并且从小就有过心脏手术史,但最初的诊断和已经进行的具体手术尚不清楚。

体格检查显示右侧胸骨旁隆起,可听到S1心音,上胸骨边缘的中早期收缩期射血杂音(2/6级),以及心尖处的低音舒张隆隆声。心电图显示心房扑动具有可变的房室传导。


经胸超声心动图显示中度主动脉瓣狭窄(计算瓣膜面积为1.3cm2)和非常严重的二尖瓣狭窄(计算的瓣膜面积为0.5cm2)(如图A; LA表示左心房,LV左心室和MV二尖瓣)。左心房扩大,心房容积指数为每平方米364毫升(正常值<35)。彩色血流多普勒图像(如图B,上半部分)和连续波多普勒血流模式(如图B,下半部分)显示舒张期间的狭窄二尖瓣。连续波多普勒流动模式描绘了流速(垂直轴)和时间(水平轴)。传递流速的缓慢下降反映了左心房压力降低的非常缓慢,以及二尖瓣狭窄中发生的左心室舒张压的缓慢增加。平均透射梯度为14mmHg(正常值<3)。

该患者接受了机械假体更换二尖瓣和主动脉瓣术。在为期6个月的随访中,他对身体活动只有轻微的受限(纽约心功能分级为II级)。 

TAVR后念珠菌性心内膜炎

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=586a15e22204

患者为一名有充血性心力衰竭病史且射血分数为45%的76岁男性,因呼吸急促而到急诊就诊。他在9个月前接受了经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。

他的体温为39.0°C,在心脏检查中检测到5级收缩期杂音(伴有可触知的震颤)。胸部X线片显示与肺水肿一致的变化。实验室检查结果值得注意的是白细胞计数为每立方毫米16,000个细胞(参考范围为4000到10000),C反应蛋白水平为120毫克/升(参考范围<5)。


连续六次血培养发现近平滑念珠菌阳性,开始接受抗真菌剂治疗。经食道超声心动图(如图A所示)证实为人工瓣膜心内膜炎,其显示大量赘生物导致人工瓣膜严重受阻(跨瓣平均压力梯度为52 mmHg;主动脉瓣面积为0.5cm2)。

该患者进行外科主动脉瓣置换,观察到赘生物(如图B箭标所示)和原生小叶(如图B箭头所示)。手术部位的伤口感染使术后病程复杂化。患者出院但4周后因肺炎再次入院。在住院2个月后,他死于呼吸系统疾病。 



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