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椎体支架成形术治疗骨质疏松性椎体重度压缩骨折1例

2020-1-14 作者:周腾鹏 张顺聪 袁凯   来源:实用骨科杂志 我要评论0
Tags: 椎体  骨质疏松  骨折  

对于骨质疏松性椎体重度压缩骨折,无论是采用内固定技术还是骨水泥成形术均存在较大难度,影响手术疗效。椎体支架成形技术(VBS)相比经皮椎体成形术(PVP),能够有效地恢复椎体高度,并在术后较大程度地减少高度丢失。我们收治了1例骨质疏松性腰椎压缩骨折伴重度压缩患者,择期行VBS手术,术后随访疗效满意,报告如下。

患者资料

82岁女性患者,因“平地跌倒后出现腰部疼痛伴活动受限1个月余”就诊。患者腰部疼痛,活动明显受限,无神经症状。腰椎影像学检查提示L1椎体骨质疏松性骨折。患者采取卧床休息以及外敷药物等保守治疗,腰痛症状缓解不明显,要求手术治疗。疼痛视觉模拟(VAS)评分7分,Oswestry功能障碍指数(ODI)评分80%。全脊柱X线侧位片上测量相关参数(见表1)。双能X线吸收法测量腰椎骨密度T=-3.5。本例患者压缩程度超过70%,骨质疏松严重,如采取内固定技术有矫正丢失及内固定失败的风险,且患者基础疾病较多,内固定手术创伤较大;而采用传统的椎体成形术发生骨水泥渗漏的风险较高。故最终决定采取一种新型的椎体支架成形术———VBS技术,来恢复椎体高度,重建脊柱稳定。



手术步骤:患者俯卧位,取经椎弓根入路将穿刺针刺入至椎体前中1/3处,用骨锤将骨穿针逐渐击入到过椎体后侧皮侧3mm,应用骨钻继续钻开骨道,位置满意后连接椎体支架扩张器,拔出骨钻,将支架扩张器经管道置入预攻骨道,X线侧位片上见支架尖端位于椎体前缘<3mm处骨质内,X线正位片上位于双侧棘突与椎弓根之间(见图2)。钛网预装在导管内,链接压力计,在X线及压力计监测下缓慢注入造影剂以扩张球囊撑开椎体,待椎体高度恢复后,缓慢收缩并撤出球囊,支架保留在椎体内(见图3)。根据造影剂液体容积估计骨水泥用量。调好骨水泥,沿双侧工作通道各注入牙膏状骨水泥3mL,骨水泥无明显渗漏(见图4)。术中影像学资料示椎体高度恢复良好,骨水泥充盈满意(见图5)。术中患者无明显不适。术后第1天患者疼痛明显缓解,VAS评分1分,拐棍辅助下可短距离行走。术后8个月患者日常生活基本能够自理,无腰部疼痛,VAS评分0分,ODI评分28.6%。全脊柱侧位X线片上测量相关参数较术前明显改善(见表1)。



讨论

一般认为当椎体高度丢失达到或超过正常椎体的40%时可定义为重度压缩骨折。关于这类骨折,文献报道容易并发椎体迟发性塌陷,患者可出现长期剧烈的腰背痛,严重者引起继发性椎管狭窄,导致神经功能障碍。因此,目前对于重度骨质疏松性椎体骨折主张手术治疗。椎弓根螺钉内固定可有效恢复椎体高度,并防止复位后的高度丢失。但重度压缩的椎体被撑开后,骨小梁并没有得到很好地复位,此时椎体内仍然存在较大的空腔,容易出现椎体骨折不愈合。随着微创技术的发展,PVP和经皮椎体后凸成形术(PKP)能够迅速缓解疼痛,有效恢复椎体高度,得到了广泛应用。但对于重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗仍存在一定难度。文献报道其主要原因如下:a)椎体压缩严重时,穿刺困难,无法建立理想的工作管道,手术效果不佳;b)重度压缩的椎体高度需要通过撑开椎体才能恢复,撑开过程容易导致骨壁完整性遭到破坏,发生骨水泥渗漏,甚至可引起邻椎骨折等。刘东光等通过对112例应用单节段PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折的随访中发现,PVP术后发生邻椎骨折的椎体中,椎体压缩程度在51%~70%的患者占50%以上。同样,部分学者也发现术前伤椎压缩越严重,术后发生邻椎骨折的概率越高。因此,压缩严重的骨质疏松性椎体压缩骨折是椎体成形术的相对禁忌证。

2002年,Fürderer等借鉴心血管外科的支架技术,提出一种通过充气球囊在椎体内充气扩张后,通过球囊导管置入支架,再注入骨水泥,将骨水泥与支架、椎体松质骨固定的新技术———VBS手术。VBS的操作与PKP相似,其不同之处在于球囊外存在金属支架,在撑开球囊的同时来扩展金属支架,使椎体高度恢复。拔出球囊后,支架仍留在椎体内。部分学者认为,在球囊撤出后,扩张的支架能够维持有效的空腔,避免了球囊撤除后椎体高度丢失,保证了骨水泥在椎体内的均匀分布,能够有效维持椎体高度、改善后凸成角。椎体高度丢失大于35%或后凸角度大于15°是VBS技术的手术适应证之一,特别是对于严重压缩骨折患者,更能起到良好椎体复位和防止骨水泥渗漏的作用。

椎体成形术治疗重度压缩骨折的常见并发症主要是骨水泥渗漏。有学者认为,骨水泥弥散状态是影响椎体成形术后疗效的重要因素。如骨水泥不能充分弥散,与周围骨质存在未被填充的区域,这些区域的应力将大大增加,球囊撤出后容易造成椎体高度丢失以及骨水泥渗漏等。DalinWang等通过24个尸体的腰椎上比较球囊后凸成形术和VBS的生物力学差异发现,VBS技术在一个较低的压力下注骨水泥,骨水泥能够更好地弥散,相比球囊后凸成形术在恢复椎体高度、纠正脊柱后凸畸形以及防止术后高度丢失上均具有显著优势。因此,从理论上讲,VBS在减少椎体高度丢失上优于BKP。

Henini等在随访34例使用VBS技术治疗椎体压缩骨折患者时发现,患者的后凸角均有明显改善,临床疗效满意。Thaler对比了27例VBS患者与29例传统经皮椎体成形术患者的临床结果发现,VBS组在椎体后凸角纠正、高度恢复上明显优于传统组,骨水泥渗漏率也明显减低。Rotter等学者的研究也支持这一观点。本例患者末次随访时,伤椎前、中、后高度分别较术前增加了0.74cm、0.62cm和0.46cm,椎体局部后凸角度较术前减少1.59°,在一定程度上说明了VBS能恢复椎体高度及纠正椎体后凸畸形。本例患者整体上术后疗效令人满意,VBS技术在恢复椎体高度、防止矫形丢失、减少水泥渗漏等方面存在一定优势,与大多学者在生物力学方面的结论一致。但VBS技术作为一种新技术,仍有部分疑惑亟需解决:a)终板存在破裂的情况下,使用VBS技术能否避免过撑导致更大的渗漏;b)支架作为一种金属材料,生物相容性有限,作为异物在体内长期存在,其远期生物力学效应仍需进一步研究。虽然本例手术短期随访效果理想,但椎体支架成形术治疗骨质疏松性重度压缩骨折仍需要更长期、更大样本的随访来验证。

原始出处:

周腾鹏,张顺聪,袁凯,等.椎体支架成形术治疗骨质疏松性椎体重度压缩骨折1例并文献回顾[J].实用骨科杂志,2019,25(12):1144-1146.



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