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强直性脊柱炎并颈椎Chance骨折1例

2019-12-2 作者:席金涛 徐峰 康辉   来源:中国矫形外科杂志 我要评论0

临床资料

患者,男,43岁,强直性脊柱炎病史20余年,现已稳定处于僵直期。因外伤致颈椎及四肢活动受限2d入院。患者自诉2018年2月6日醉酒后摔伤致颈部疼痛,四肢活动受限,感觉麻木,二便失禁,后被送当地医院行颈胸椎MRI扫描:(1)C5椎体骨折并滑脱(Ⅱ度),C4/5椎体水平脊髓损伤;(2)颈椎椎体及附件周围、胸廓周围入口处软组织弥漫性肿胀,颈椎前方积液;(3)颈胸段椎体强直性脊柱炎改变;颈椎X线片:C5椎体骨折;颈椎CT三维重建:C5椎体离断,局部神经受压。查体:被动平卧位,胸背部后凸驼背畸形,头颈部活动受限,活动时疼痛,颈椎下段棘突及棘旁压痛明显。双上肢肌力:右侧肩外展、内收及屈、伸肌力Ⅱ级,肘屈、伸肘肌力Ⅱ级,腕指屈、伸肌力Ⅱ级;左侧肩外展、内收及屈、伸肌力Ⅰ级,肘屈、伸肘肌力Ⅰ级,腕指屈、伸肌力0级;双上臂中下1/3段以远感觉麻木,双侧Hoffman征阴性;躯干部感觉平面位于T9,双下肢肌力3级,腹壁反射、提睾反射、肛周反射、跟腱反射、膝腱反射均未引出;双侧Babinski's征阴性,髌阵挛、踝阵挛阴性。



诊断:(1)C5椎体Chance骨折并脱位;(2)颈脊髓损伤;(3)颈椎间盘突出症;(4)四肢瘫痪(ASIAA级);(5)强直性脊柱炎;患者入院后第2d病情加重,感觉平面明显上升,四肢肌力降为0级。于2018年2月9日在全麻下行“颈椎前后联合入路复位减压植骨融合内固定术”。患者麻醉成功后先行常规颈椎前路手术,由于患者颈椎呈僵硬状态,椎间盘已经完全骨化,整个颈椎完全融合为一个整体,故直接予以钢板固定,术中由助手在头侧行推顶复位并保证颈椎稳定性,术中调整对位对线并予以钢板固定,术中透视见颈椎复位可,内固定位置可。再将患者由仰卧位小心改为俯卧位,取颈后正中切口,长约12cm,显露C3~7棘突、两侧椎板及关节突关节,充分显露进针点,分别于C3~7双侧置入合适长度侧块螺钉,安装合适连接棒,术中透视见内固定位置可,无明显松动后再次行C4/5椎板减压术,充分减压后见脊髓无明显受压后,冲洗切口,影像学资料见图1。

讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种全身性慢性炎性疾病,以侵犯骶髂关节及中轴关节为特点。本病在脊柱的病理特点是椎间盘、韧带、关节突关节的广泛炎症和骨化,椎体骨质疏松,脊柱活动度丢失,弹性下降及脆性增加,使得轻微的外力即可导致脊柱骨折,甚至会发生医源性骨折。根据相关文献报道,由于AS的特殊病理改变与生物力学的改变,颈椎骨折较其他骨折存在较大区别:(1)轻微外伤甚至没有外伤也可发生骨折;(2)骨折不稳定,常伴有脱位,易导致神经损伤;(3)患者呼吸系统功能减弱,术后并发症发生率明显升高(本例患者的胸式呼吸基本消失)。

本例患者为强直性脊柱炎并颈椎骨折中较为罕见的Chance骨折,骨折对于关节突关节波及不明显,而是直接从椎体处横断,上下关节突未明显卡压,因此颈椎极其不稳定。患者患有强直性脊柱炎,整个椎体都已经完全融合,小关节突基本丧失了活动功能,这也导致本例患者与其他颈椎骨折脱位不同,常见颈椎骨折并脱位患者一般都有小关节突绞索卡压,虽然绞索卡压对于患者来说是不利的,但是从另一方面也为患者提供了相对的稳定,对于患者的搬运及体位摆放提供了便利。考虑患者患有强直性脊柱炎同时颈胸段后凸畸形,整个颈胸椎脊柱已经完全融为一体,颈椎骨折已类似于单纯四肢长干骨骨折,稳定性极差,任何一个微小的动作都会导致颈椎骨折明显移位,如果采用常规的后前路联合手术,在体位摆放过程中就很可能会因为体位原因导致骨折移位加重、脊髓损伤,因此采取先前路复位固定后再行后路手术的手术方式。在前路手术中常规ACCF或者ACDF手术均需对椎体以及椎间隙处理,也很可能会导致椎体移位进而加重脊髓损伤。由于术前检查患者椎体后缘是光滑的,没有明显增生及骨化,骨化的椎间盘也没有明显突入椎管内,因此大胆的采取了先根据后凸畸形的角度来调整患者体位,通过体位的调整使颈椎直接复位成功,然后行单纯前路切开复位内固定术,待颈椎达到初步稳定后再改行后路减压内固定手术。相较于常规ACCF、ACDF,不仅避免了在处理椎体、椎间隙时可能导致椎体移位损伤神经的风险,同时为后路手术提供了更好的安全保障。

作者体会:(1)该类患者骨折极其不稳定,同时强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形,术前在病房牵引、术中摆体位均必须注意,否则会加重移位、损伤神经;(2)对于此类患者,体位复位非常重要,争取达到解剖复位,然后直接前路固定、再后路固定,骨折端不需要置入Cage等内置物,可以最大程度避免神经的损伤,促进脊髓的恢复;(3)要详细了解相关病史,仔细查体,多考虑可能出现的并发症,争取机会使原发病的治疗取得最佳效果;(4)本例患者入院后病情加重不排除由于体位原因导致的脊髓损伤,因此X线片、MRI、CT检查非常重要,尤其X线片是最基本、便捷的检查手段,对于此类患者建议牵引前后要行X线片检查。

原始出处:

席金涛,徐峰,康辉.强直性脊柱炎并颈椎Chance骨折1例[J].中国矫形外科杂志,2019,27(20):1918-1920.



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