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全麻期间患儿PETCO2恶性升高1例

2019/1/9 作者:胡静 张运淳 李晓红   来源:蚌埠医学院学报 我要评论1
Tags: 全麻  患儿  PETCO2  恶性升高  

患儿,男,2岁,体质量17kg,ASAⅠ级,术前诊断为“舌系带过短”,拟行全麻下“舌系带过短矫正术”。既往有阿莫西林及虾类过敏史,4个月前行右腹股沟斜疝手术,愈合良好。无家族遗传病史,心肺功能及实验室检查未见明显异常。父母代诉患儿大脑发育及说话能力低于正常同龄儿童
 
术日晨体温36.5℃,术前常规禁食8h,禁饮4h。上午9:20患儿入室,室温26℃。无创血压(BP)115/60mmHg,心率(HR)135次/分,脉搏血氧饱和度(SpO2)100%,氧流量4L/min,七氟烷8%诱导至睫毛反射消失停止吸入七氟烷,予以静脉麻醉,麻醉诱导予戊乙奎醚0.15mg,舒芬太尼5μg,依托咪酯2mg,顺式阿曲库胺2mg,地塞米松2mg。喉镜暴露仅窥见会厌部分,Cormack-Lehane分级Ⅲ级,连续2次插管失败,第3次气管插管成功,4.0#钢丝管14 cm,听诊两肺呼吸音对称。
 
麻醉维持:七氟烷2%吸入,呼吸机参数:氧流量0.8L/min,吸入氧浓度(FiO2)100%,潮气量(VT)180mL,通气频率(F)18次/分,呼吸比(I:E)1:2,气道峰压(Ppeak)18 cmH2O,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)50mmHg,未特殊注意,继续观察。9:50手术开始,5min后气道压逐渐增高,对其进行吸痰无痰液,调整呼吸参数VT130~150mL,F20~24次/分。术中Ppeak 23~28 cmH2O,PETCO2 50~65mmHg,HR100~120次/分,BP90~105mmHg/50~60mmHg,输入转化糖约80mL。手术历时15min。
 
10:05患儿SpO2 94%~97%,HR110~130次/分,PETCO260mmHg并持续升高达到90mmHg。听诊两肺呼吸音正常,检查呼吸回路、气管导管,更换钠石灰,更换PETCO2探头后PETCO2无明显变化。10:20患儿自主呼吸微弱,SpO2 100%,HR130次/分,PETCO2 100mmHg,静脉推注乌司他丁5万u,地塞米松5mg,新斯的明0.3mg,纳美芬5μg。10:40患儿神志渐恢复,呼之睁眼,反应迟钝,听诊两肺呼吸音增粗,无哮鸣音,PETCO2持续增高,最高达144mmHg,SpO2 95%,HR165次/分,体温38℃,患儿有轻微的三凹征,抽搐。
 
给予物理降温,咪达唑仑2mg,5%碳酸氢钠5mL,甲泼尼龙10mg。11:10血气分析pH7.173,Na+136mmoL/L,K+4.43mmoL/L,Ca+1.18mmol/L,葡萄糖16.2mmol/L,乳酸1.57mmol/L,BE-8.8mmol/L,HCO3-20mmol/L,PaCO2 55.6mmHg,PaO2 222.2mmHg。追加5%碳酸氢钠20mL,甘露醇50mL,甲泼尼龙30mg,呋塞米8mg。患儿大汗,追加补液醋酸林格液50mL,气道压20 cmH2O,PETCO2 70mmHg,HR128次/分。11:30患儿基本清醒,肌张力恢复,PETCO2 60mmHg,HR120次/分,SpO2 100%,体温36.8℃,尿液约100mL,拔除气管导管。面罩吸氧SpO297%~100%,PETCO240~50mmHg,HR120~140次/分。
 
12:40生命体征平稳,HR128次/分,脱氧SpO297%,BP110/55mmHg,体温37℃,送回病房。术后第1天、第3天回访,患儿生命体征平稳,无特殊主诉,第4天痊愈出院。
 
讨论
 
PETCO2监测是无创性、连续监测的一种方法,操作简单,它可以估测PaCO2值,监测PaCO2变化趋势。金丹群等研究表明心肺功能正常的小儿,在对其机械通气时,PETCO2与PaCO2相关性为0.583,可用于评估PaCO2变化情况。病人在围术期,如无有效通气可导致PETCO2升高,PaCO2升高,导致高碳酸血症。高碳酸血症主要原因是肺泡有效通气量不足,早期主要表现心动过速,呼吸急促,血压升高,机械通气病人也可能表现为人机对抗。
 
MATTSON等在动物实验中发现增大氧流量未减轻高碳酸血症,而更换通气模式,血中CO2含量降低,提示有效的通气模式的重要性。围术期体温增高(核心温度>38℃),可给病人带来一系列不良影响,如增加基础代谢率和交感神经活性,导致肌张力增高、激素活性增加等,抗胆碱能药物可能引起热潴留,诱发围术期患儿体温增高。ZILA等在血容量正常的动物实验中发现,体温38℃增高至40℃时,血中PaCO2升高,PaO2降低,HR增快复温后PaCO2、PaO2和HR逐渐趋于基础值,说明PaCO2与体温有一定的相关性。
 
本例患儿PETCO2增高经排除呼吸回路异常和机器故障等因素的影响后,采取一系列抢救措施后,患儿情况出现好转,PETCO2指标回归正常数值。此患儿苏醒期躁动、心率增快、皮肤潮红等表现提示CO2蓄积。可能是吸入氧流量偏低,不能及时将呼出气体洗出,导致CO2重复吸入所致;也可能是麻醉偏浅,患儿与呼吸机对抗导致通气不佳,最终导致患儿苏醒延迟及出现严重的呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒,术中通过调节呼吸参数Pmax及PETCO2未见明显下降,推测容量控制模式不能维持该患儿有效通气量。指南指出容量控制通气(VCV)适用于体质量15kg以上小儿,压力控制通气(PCV)是小儿必须的机械通气模式。
 
PCV模式通气时气道压较低,没有峰压不易引起呼吸道气压伤,较好地解决了小儿易发生气压伤和轻度漏气(无套囊)等问题,本例患儿术中CO2蓄积推测可能与使用容量控制通气有关。苏醒期患儿烦躁,不耐受气管导管,肌肉活动增高,产热增加。术前禁食、术中补液不充足,可引起脱水热,导致体温增高。体温增高时新陈代谢增加,氧消耗量增高。心、脑等重要器官缺氧可产生低血压、抽搐和惊厥等表现,严重缺氧时可引起不可逆的组织损害甚至死亡。因此,围术期应注重小儿体温的测量,发现体温增高,要找出原因及时给予降温处理。
 
围术期过敏反应90%出现在麻醉诱导期,50%~70%由肌松剂所致,以琥珀胆碱最常见,顺式阿曲库铵过敏率为1/1388。已有报道麻醉诱导使用顺式阿曲库铵出现严重过敏反应,本例患儿手术开始5min后表现气道压增高,考虑分泌物引起,而吸痰发现无痰液;患儿气道压高,导致右心负荷增加,加剧了氧合不足,苏醒期SpO2下降至85%,给予甲泼尼龙冲击治疗后及拔出气管导管后,气道压下降,PETCO2下降。术中血气分析结果显示PaCO2 55.6mmHg,而对应的PETCO2 70mmHg,两者差值较大,可能术中高PETCO2是伪数值,因此在出现PETCO2增高情况时要及时查血气分析。综上所述,术中检测PETCO2意义重大,有助于观测呼吸循环状况,对于术中出现PETCO2恶性增高现象,要及时查血气分析了解患儿内环境。
 
原始出处:

胡静,张运淳,李晓红,程向阳.全麻期间患儿P_(ET)CO_2恶性升高1例[J].蚌埠医学院学报,2018,43(03):420-421.



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2019/1/9 12:45:58 回复

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